醫(yī)療保險(xiǎn)論文（錦集15篇）

　　在個(gè)人成長(zhǎng)的多個(gè)環(huán)節(jié)中，許多人都有過(guò)寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對(duì)論文都不陌生吧，論文是對(duì)某些學(xué)術(shù)問(wèn)題進(jìn)行研究的手段。為了讓您在寫(xiě)論文時(shí)更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編收集整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文1

　　摘要：本文基于遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的管理中的職責(zé)及業(yè)務(wù)流程，提出了遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的運(yùn)行機(jī)制對(duì)策。

　　關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省20xx年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開(kāi)啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來(lái)醫(yī)保發(fā)展的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開(kāi)，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。

　　1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

　　保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中的政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門(mén)及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

　　2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

　　根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門(mén)溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門(mén)談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

　　3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

　　3.1業(yè)務(wù)操作

　　保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開(kāi)發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

　　3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

　　風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

　　3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

　　由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門(mén)協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的`風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門(mén)診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開(kāi)發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

　　3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立

　　保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過(guò)建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)予以考核，評(píng)估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值。基于以上要求，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類(lèi)一級(jí)指標(biāo)。

　　（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度，速度下降說(shuō)明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，報(bào)銷(xiāo)比例提高說(shuō)明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過(guò)投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

　　（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類(lèi)病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來(lái)衡量，若比值趨于1則說(shuō)明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。

　　（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過(guò)調(diào)查參保人員的滿意度評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行。對(duì)于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]陸琪.商業(yè)保險(xiǎn)公司受托經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué).

　　[2]丁少群.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)[J].保險(xiǎn)研究,20xx,12.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文2

　　摘要：研究我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過(guò)程中，正是由于存在著第三方支付制度與信息不對(duì)稱現(xiàn)象，我們患者多數(shù)時(shí)候處于劣勢(shì)地位，從而促使醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。本文將從制度社會(huì)學(xué)的視角，通過(guò)內(nèi)在自身素質(zhì)的提高與外在監(jiān)督制衡機(jī)制的完善，切實(shí)有效地規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)；制度社會(huì)學(xué)；日常生活；監(jiān)督制衡機(jī)制

　　一、對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)疑

　　1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的界定

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著多方的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成極為惡劣的影響，而醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)由于具有原發(fā)性，更是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問(wèn)題。解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系中所有問(wèn)題的關(guān)鍵所在。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指醫(yī)生為了達(dá)到自身利益最大化，憑借著信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者過(guò)渡消費(fèi)，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的不完全一致，醫(yī)生從事滿足自身利益最大化而有悖于患者目標(biāo)和利益的非協(xié)作、非效率的活動(dòng)，致使患者的風(fēng)險(xiǎn)成本增大，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成患者的利益損失。

　　2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，參保患者得到的信息是不充分的，在整個(gè)過(guò)程中是處于不利的位置，再加之醫(yī)生為達(dá)成自身利益最大化的目標(biāo)，使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式有多種：

　　2.1過(guò)度檢查

　　醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)救治的過(guò)程中是處于優(yōu)勢(shì)地位，他們?yōu)榱俗陨砝�益，可能誘導(dǎo)參保患者做一些根本不需要的高新儀器的檢查，這樣他們就會(huì)得到巨大的利益。

　　2.2濫用藥物

　　我們近年來(lái)一直在提“醫(yī)藥分離”，因?yàn)槲覀冎�道醫(yī)生會(huì)在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)，醫(yī)生則會(huì)向患者提供高價(jià)位的丙類(lèi)藥品，而患者由于信息不對(duì)稱也只能聽(tīng)從醫(yī)生的安排。

　　2.3過(guò)渡收費(fèi)

　　醫(yī)療服務(wù)提供方由于具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)出的收據(jù)對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)都是看不明白的，并且參保患者也不會(huì)有時(shí)間和心思細(xì)細(xì)對(duì)照收據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方抓住這一特點(diǎn)，能開(kāi)出“天價(jià)”的住院收據(jù)。

　　二、醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

　　1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的直接原因

　　醫(yī)療服務(wù)提供方擁有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，為了使自身利益最大化，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參保患者的特殊心理兩方面來(lái)說(shuō)：

　　1.1醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱促使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

　　在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)救治的過(guò)程中，醫(yī)生擁有著豐富的資源，具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)。他們了解參保患者的身體狀況，并且利用參保患者及其家屬求醫(yī)心切的心理，誘導(dǎo)其過(guò)度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而參保患者及其家屬過(guò)度相信醫(yī)生，缺乏醫(yī)療知識(shí)并且不可能將過(guò)多心思放在其他方面，從而導(dǎo)致醫(yī)生更加肆無(wú)忌憚的亂開(kāi)藥方、濫用藥物，當(dāng)疾病治療是具有不確定性時(shí)，參保患者及其家屬只能接受醫(yī)生的安排。

　　1.2參保患者特殊心理助長(zhǎng)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)不正之風(fēng)

　　我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)救治的過(guò)程中，參保患者憑借著自身有醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，可能也會(huì)向醫(yī)療服務(wù)提供方要求本來(lái)并不需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。與此同時(shí)，醫(yī)生正好利用這一心理向參保患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，這也會(huì)致使過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生，增加了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。

　　2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根本原因

　　目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中第三方支付被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫(yī)生在交易的過(guò)程中的感受都是免費(fèi)的。在第三方支付制度下，由于醫(yī)療服務(wù)提供方并不受參保患者支付能力的約束，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。另一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，參保患者個(gè)人對(duì)其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，承擔(dān)損失的行為動(dòng)機(jī)就越少，參保患者的精神收益就越大。醫(yī)生抓住參保患者這一心理，于是就存在著過(guò)度供給的動(dòng)機(jī)。

　　三、制度社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

　　制度社會(huì)學(xué)是制度理論的系統(tǒng)化、學(xué)科化，它是從社會(huì)學(xué)角度，以社會(huì)學(xué)的理論與方法去研究制度問(wèn)題。如果我們從制度本身去研究醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規(guī)范人們的行為，只有規(guī)范的制度才能為人們自覺(jué)遵守。從制度社會(huì)學(xué)的視角去分析醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，可以從根本上遏制住醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。盧梭在《社會(huì)契約論》中提到過(guò)：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的絕對(duì)的存在，而給他以相對(duì)的存在，并且“我”轉(zhuǎn)移到共同體中去，以便使各個(gè)人不再把自己看作一個(gè)獨(dú)立的人，而只看作共同體的一部分。’由此可見(jiàn)，如果制度是規(guī)范的，我們的一切社會(huì)行為都是正常并且有序的。醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是存在于醫(yī)療市場(chǎng)混亂的社會(huì)背景下，我們通過(guò)制度的規(guī)范來(lái)糾正醫(yī)療市場(chǎng)的`不良秩序可為首選對(duì)策。所以，我們可以在制度社會(huì)學(xué)的視角下找到以制度規(guī)范為途徑來(lái)根本地解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。從而我們可以通過(guò)制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)來(lái)達(dá)到規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。

　　四、制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

　　隨著我們市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，加速了社會(huì)結(jié)構(gòu)的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會(huì)有一種現(xiàn)象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來(lái)正義觀的進(jìn)步。這樣造成了制度不規(guī)范。并且，隨著改革不斷深入，社會(huì)各階層利益不斷分化調(diào)整，也出現(xiàn)了一些制度不規(guī)范的問(wèn)題。追其根源，在我們現(xiàn)在的社會(huì)文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規(guī)范的。因此，為了可以實(shí)現(xiàn)制度規(guī)范，有學(xué)者提出日常生活是制度規(guī)范的基礎(chǔ)。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規(guī)范的基礎(chǔ)，是因?yàn)槲覀兛梢詫⒆约鹤钫鎸?shí)的狀態(tài)展現(xiàn)出來(lái)。由于民眾會(huì)對(duì)制度的事情產(chǎn)生共鳴并進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此，我們就會(huì)通過(guò)日常人際交流活動(dòng)來(lái)感知什么制度才是規(guī)范的。我們上面所談及的是可以稱之為思想觀念來(lái)對(duì)制度規(guī)范進(jìn)行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟(jì)生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監(jiān)督制衡機(jī)制來(lái)輔助制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)。將其考慮到我們的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題研究中，我們可以將監(jiān)督制衡機(jī)制分為內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制和外部監(jiān)督制衡機(jī)制。一方面，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制。我們知道醫(yī)療服務(wù)體系中存在著公共權(quán)力，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療服務(wù)體系中存在著平級(jí)部門(mén)與上下級(jí)的關(guān)系。如果我們將內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制分為平行監(jiān)督制衡機(jī)制和縱向監(jiān)督制衡機(jī)制，并設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。不過(guò)我們?cè)谶\(yùn)用內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制的同時(shí)，還應(yīng)理順醫(yī)療體系內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，大體可以從兩個(gè)方面入手：第一，改善行政的監(jiān)督制衡；第二，健全司法監(jiān)督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)，這是會(huì)帶來(lái)很高成本的。另一方面，加強(qiáng)外部監(jiān)督制衡機(jī)制。外部監(jiān)督制衡主要是醫(yī)療體系職能部門(mén)與社會(huì)大眾之間的關(guān)系，近年來(lái)，由于網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來(lái)，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)輿論的規(guī)模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢(shì)，其對(duì)公共權(quán)力的監(jiān)督制衡作用也顯現(xiàn)出前所未有的力度和深度。不過(guò)，我們還是應(yīng)該通過(guò)提高公民意識(shí)，使其具備一定的知識(shí)水平，這樣反饋出來(lái)的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)體系的公眾參與方能達(dá)到一個(gè)更高的高度上。

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文3

　　總體上看，現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)與問(wèn)題。一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)。根據(jù)參保人的身份、地域以及籌資考量，我國(guó)除了部分人群依然施行公費(fèi)醫(yī)療外，先后主要設(shè)立了三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這三種制度并駕齊驅(qū)，各有其鮮明的特點(diǎn)。三種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計(jì)、分割運(yùn)行，各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無(wú)法在區(qū)域及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。二是管理體制分治。三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理體制設(shè)計(jì)與實(shí)際運(yùn)行，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)專管機(jī)構(gòu)即醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營(yíng)和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由各地衛(wèi)生行政部門(mén)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即農(nóng)合辦具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營(yíng)和管理。各種制度封閉運(yùn)行，參保基數(shù)受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結(jié)果造成結(jié)余過(guò)度等問(wèn)題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個(gè)是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛(wèi)生和人社部門(mén)，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟(jì)和公共管理角度看，無(wú)疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個(gè)是政府經(jīng)辦資源與國(guó)有（包括民營(yíng)）保險(xiǎn)公司的重疊，從社會(huì)角度看，無(wú)疑增加了社會(huì)成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)困難，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一直停留在較低的統(tǒng)籌層次上，導(dǎo)致了不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)信息的不能共享，限制了醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“碎片化”制度格局，不利于全國(guó)性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，除此之外，信息不能共享問(wèn)題還往往帶來(lái)信息化建設(shè)的重復(fù)投資、數(shù)據(jù)分割、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，難以發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的整體優(yōu)勢(shì)。

　　改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革一直沒(méi)有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來(lái)褒貶不一，不管體制改革成效的評(píng)價(jià)如何，從根本上解決我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題是保障公民健康權(quán)利的必要途徑，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的方向。

　　一是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋一直是各項(xiàng)醫(yī)療改革的主要目的之一，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面雖然近年來(lái)有所擴(kuò)大，但是距離“全民醫(yī)保”依然存在很大差距，在城市，游離于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農(nóng)民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)的原因很復(fù)雜，除了收入低，就業(yè)流動(dòng)性大等原因之外，還有一個(gè)很重要的原因就是我國(guó)特有的城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)保障格局由來(lái)已久，缺乏流動(dòng)就業(yè)者在城市享有平等權(quán)利的制度基礎(chǔ)。第二部分則主要是城鎮(zhèn)貧困群體，城市原有的職工醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)歷了國(guó)企第一輪改革之后，部分原國(guó)有企業(yè)下崗職工家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌某擎?zhèn)低收入群體。相對(duì)而言，在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立很好的彌補(bǔ)了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)方面的制度缺陷，近年來(lái)，新農(nóng)合的參保率也不斷提高，保障了農(nóng)民的醫(yī)療需求。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了面向城鎮(zhèn)就業(yè)者的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和面向城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，初步建立了覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下一步要做的就是不斷擴(kuò)大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分的覆蓋全民。

　　二是整合多元化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還處于封閉的環(huán)境內(nèi)，在各自的制度框架下運(yùn)行。在一些城鎮(zhèn)地區(qū)，有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分隔運(yùn)行，保障水平存在較大的差距。在部分地區(qū)，在擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的過(guò)程中，還出現(xiàn)了通過(guò)降低職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現(xiàn)象。在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立運(yùn)行而且水平偏低，也造成了整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分塊運(yùn)行現(xiàn)象。在我國(guó)，基本的社會(huì)醫(yī)療保障制度還停留在區(qū)縣統(tǒng)籌級(jí)別，而且統(tǒng)籌區(qū)縣的范圍一般較小，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大區(qū)域的統(tǒng)一統(tǒng)籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強(qiáng)制性和普遍性，不利于風(fēng)險(xiǎn)的公平均攤原則，也極大的影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率。

　　三是建立城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的起點(diǎn)是現(xiàn)行的多元分割的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。在統(tǒng)籌層次上，覆蓋對(duì)象上和管理體制上都存在很大問(wèn)題。改革的最終目標(biāo)，是建立起一個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障國(guó)民健康權(quán)利的'公平享有。一要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要打破多元化的格局，首先必須以擴(kuò)大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，一直保持著城鄉(xiāng)二元化的格局，那么制度的整合也應(yīng)該切合這個(gè)前提，先在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度同農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的并軌，擴(kuò)大居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在城市，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)制度同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，形成新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并擴(kuò)大保險(xiǎn)范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營(yíng)中小企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。二要建立區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立起覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)呈現(xiàn)的二元結(jié)構(gòu)必須打破，隨著統(tǒng)籌層次的提高和覆蓋面的擴(kuò)大，在較大區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)一元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)重要階段。在進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“大區(qū)醫(yī)療”，即在統(tǒng)籌區(qū)域下，全面整合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷縮小社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的區(qū)域差異，為打造全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)造條件。三要建立全國(guó)性的健康保險(xiǎn)制度。有研究表明，20xx年，我國(guó)65歲以上的老年人口，占總?cè)丝诘谋戎厥?。5%，預(yù)計(jì)到20xx年，這一數(shù)值將達(dá)到20%，并在其后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在這一水平。在這樣的形勢(shì)下，必須強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的均衡化，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度在老齡化背景下的公平性。因此在實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)域統(tǒng)籌之后，下一步的目標(biāo)是在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障公民健康權(quán)利的公平享有，最終建立起一個(gè)普惠全民的全國(guó)性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

　　完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況，必須從加大財(cái)政支持力度，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，加強(qiáng)監(jiān)管措施入手，同時(shí)輔以必要的信息化建設(shè)，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的順利運(yùn)行。

　　一要增加公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。現(xiàn)代化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分?jǐn)偟某鲑Y方式，這樣的模式保障了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可靠來(lái)源，也使得政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)得以減輕，權(quán)責(zé)更加明確，在我國(guó)的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療保障水平較低，財(cái)政仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入，一個(gè)就是要實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多樣化。

　　二要提高醫(yī)療資源配置的公平性。醫(yī)療資源的分配是政府的財(cái)政分配職能在醫(yī)療領(lǐng)域的重要體現(xiàn)，在醫(yī)療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問(wèn)題一直較為嚴(yán)重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強(qiáng)醫(yī)療資源的科學(xué)規(guī)劃，改善農(nóng)村醫(yī)療資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。

　　三要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)與管理。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理，目前我國(guó)尚未建立起健全的管理機(jī)制，有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌資、支付與投資運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒(méi)有出臺(tái)，給部分地區(qū)擠占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金帶來(lái)了便利，鑒于此，應(yīng)鼓勵(lì)建立社會(huì)保險(xiǎn)基金多個(gè)部門(mén)相互監(jiān)督的機(jī)制，通過(guò)不同部門(mén)之間的相互制衡，增加社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全性。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)盡快起草有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理的法律，為社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)與管理創(chuàng)建良好的環(huán)境，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理、運(yùn)營(yíng)與給付做出硬性規(guī)定，通過(guò)國(guó)家力量強(qiáng)制實(shí)施，使社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)與管理有法可依。

　　四要推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必要趨勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的信息化建設(shè)也成為醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，信息化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。基于我國(guó)的實(shí)際情況，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規(guī)劃投入與運(yùn)行監(jiān)管等方面也必須由政府發(fā)揮其應(yīng)有的主導(dǎo)作用。

　　五要完善社會(huì)保險(xiǎn)立法。無(wú)論是社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋率的提高，還是社會(huì)保險(xiǎn)基金的投資管理的完善都離不開(kāi)相應(yīng)的法律制度。建國(guó)以來(lái)，雖然我國(guó)出臺(tái)了諸如《國(guó)務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征集暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，但由于這些規(guī)定缺少國(guó)家強(qiáng)制力保證實(shí)施，因此各地實(shí)施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)法和各個(gè)單項(xiàng)法律的呼聲越來(lái)越高。我國(guó)應(yīng)盡快建立起社會(huì)保險(xiǎn)專門(mén)的法律制度，加快社會(huì)保險(xiǎn)法制化進(jìn)程，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行過(guò)程政府、企業(yè)、個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)，為社會(huì)保險(xiǎn)制度區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)I造良好的法律環(huán)境，確保社會(huì)保險(xiǎn)制度的公平性，通過(guò)嚴(yán)格的立法與執(zhí)法，保證社會(huì)保障基金的合理運(yùn)營(yíng)，專款專用；協(xié)調(diào)處理社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文4

　　［摘要］現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展不僅能夠促進(jìn)民生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展的方式也具有十分積極的意義。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常重要的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中占據(jù)著核心地位。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，健全我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓醫(yī)療保險(xiǎn)能夠覆蓋城鄉(xiāng)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有著十分重要的意義。這需要通過(guò)多種形式的保險(xiǎn)制度來(lái)維持保險(xiǎn)市場(chǎng)的平衡和穩(wěn)定。文章探討了我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)優(yōu)化提出了建議。

　　［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)制度;經(jīng)濟(jì)社會(huì)效應(yīng);結(jié)構(gòu)優(yōu)化

　　近幾十年來(lái)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)得到了快速的發(fā)展，人們的生活水平有了明顯的提高，人們漸漸開(kāi)始關(guān)心民生問(wèn)題和社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，社會(huì)發(fā)展的目的也由原來(lái)的提高人們生活水平變成了提高人們生活質(zhì)量。如何提高人們生活質(zhì)量，社會(huì)將來(lái)的發(fā)展方向是什么成為當(dāng)前領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注的問(wèn)題。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)方面的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)，需求結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的核心。現(xiàn)階段，居民消費(fèi)需求、政府投資需求以及外部需求都在急速下滑，因此，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)才能從根本上轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)方式，使問(wèn)題得到解決。而醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善是長(zhǎng)期以來(lái)困擾人們的問(wèn)題，因此，進(jìn)行醫(yī)療體制改革勢(shì)在必行。

　　1國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析

　　我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度起步較晚，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)方面許多西方國(guó)家的制度較我國(guó)而言也更加完善，以下就德國(guó)和英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行分析，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

　　1.1德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)制度最成熟的國(guó)家之一，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度也十分具有代表性。德國(guó)的保險(xiǎn)制度可以追溯到一百多年前，相較其他國(guó)家，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)開(kāi)始得比較早。最早提出關(guān)注工人疾病方面的保險(xiǎn)問(wèn)題的是一位叫俾斯麥的德國(guó)人，他建議，可以采用強(qiáng)制性保險(xiǎn)的方式來(lái)解決工人群體的疾病治療問(wèn)題。之后德國(guó)通過(guò)立法確認(rèn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生，由《職員保險(xiǎn)法》和《工人疾病保險(xiǎn)法》共同構(gòu)成德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)制度。之后又推行了《社會(huì)法典》，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)制度的法律進(jìn)行進(jìn)一步完善。現(xiàn)如今，德國(guó)已經(jīng)形成完整的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為居民的疾病治療提供了有效的保障。

　　1.2英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的是公費(fèi)醫(yī)療的方式，醫(yī)院是由政府出資設(shè)立的，采用公費(fèi)醫(yī)療的方式來(lái)保障人們的醫(yī)療問(wèn)題。除此之外，公費(fèi)醫(yī)療還為老人和小孩提供許多其他服務(wù)，例如上門(mén)服務(wù)之類(lèi)的，極大地方便了人們的生活。英國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)十分完善，居民的醫(yī)療問(wèn)題有著有效的保障，因此，英國(guó)雖然也有部分商業(yè)保險(xiǎn)，但只是起到輔助補(bǔ)充的作用。

　　2我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

　　我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)在主要有三種形式:第一種是企業(yè)職工購(gòu)買(mǎi)的勞保醫(yī)療，這部分醫(yī)療保險(xiǎn)是由企業(yè)與職工共同購(gòu)買(mǎi)，按照員工的工資水平，參照一定比例進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，是對(duì)企業(yè)職工疾病治療方面的有效保障;第二種是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，公費(fèi)醫(yī)療制度的歷史較長(zhǎng)，其受益人包含機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、軍人以及高校學(xué)生。費(fèi)用由國(guó)家預(yù)算進(jìn)行撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)共同管理使用;第三種是適用于農(nóng)村居民的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療與勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療不同，它是由個(gè)人和集體共同籌集資金，為農(nóng)村居民的疾病治療實(shí)施的一種互助制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村居民以家庭為單位，自愿參加的，如今已在全國(guó)范圍內(nèi)得到普及，有效保障了農(nóng)村居民的醫(yī)療問(wèn)題。除上文中提到的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還包括城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行也已經(jīng)有十幾年，在當(dāng)時(shí)，這還是一個(gè)全新的領(lǐng)域，采取的是投保人自愿參保的方式，其對(duì)象是沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)基本是由參保個(gè)人和政府補(bǔ)貼共同承擔(dān)的，由于這部分保險(xiǎn)創(chuàng)收比起職工醫(yī)療保險(xiǎn)更弱，因此，國(guó)家需要給予比新農(nóng)村合作醫(yī)療更高比例的補(bǔ)貼，以保障這部分參保人的疾病治療問(wèn)題。我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展30多年，到20xx年，國(guó)家的相關(guān)政策給予了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的肯定。在新型醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的地位得到了明確的肯定。但是商業(yè)保險(xiǎn)雖然發(fā)展速度快，其優(yōu)勢(shì)卻不明顯，需要進(jìn)行發(fā)展方向的調(diào)整，以便于對(duì)國(guó)家的保險(xiǎn)制度進(jìn)行補(bǔ)充。

　　3對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化的一些建議

　　3.1提升醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和保障能力

　　我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋90%以上，但是在覆蓋面逐漸增加的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的增高的問(wèn)題也越來(lái)越突出，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用比起農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用更高，因此問(wèn)題也更加突出，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)壓力依然很大。因此，政府雖然已經(jīng)逐漸實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，但是醫(yī)療問(wèn)題并沒(méi)有得到根本性的.解決。因此，今后的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該在進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保障能力。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率并不高，政府可以著力于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金更加充分、有效地進(jìn)行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的醫(yī)療問(wèn)題得到更好的保障。

　　3.2建立一個(gè)有助于國(guó)民健康發(fā)展的環(huán)境

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于提高國(guó)民的健康水平，但是僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保障國(guó)民的健康是不夠的。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有助于提高人們的生活水平，改善民生，從某種程度上講也有助于提升國(guó)民的健康水平。新的醫(yī)療改革方案提出，最重要的是加大政府在醫(yī)療方面的投入和提升政府的主導(dǎo)地位。醫(yī)療保險(xiǎn)是帶有一定的公益性質(zhì)的，政府需要積極參與給予充分的肯定才能更有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。然而政府的參與也并不能使全民醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到免費(fèi)，專家研究指出，醫(yī)療保險(xiǎn)的理想化是由政府、企業(yè)和參保人平均承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐漸降低個(gè)人承擔(dān)的比例，以不超過(guò)20%為最佳。現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是取之于民、用之于民的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步優(yōu)化需要國(guó)家、社會(huì)公益部門(mén)以及企業(yè)共同構(gòu)建一個(gè)有利于國(guó)民健康發(fā)展的大環(huán)境，將人們從高昂的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中解放出來(lái)，保障國(guó)民的權(quán)益，從而保障國(guó)民的健康。

　　3.3合理調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的比例

　　商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)處在政府和市場(chǎng)環(huán)境的邊界，國(guó)外在很久之前就進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的匹配，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的研究奠定了基礎(chǔ)。保險(xiǎn)嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是一種商品，用于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和損失的補(bǔ)償，投保人依據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，以保障自身的利益。對(duì)于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋或是保障不完善的部分，可以由社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充，這就需要國(guó)家通過(guò)相關(guān)政策進(jìn)行宏觀調(diào)控，來(lái)完善不同醫(yī)療保險(xiǎn)的比例問(wèn)題，以便于配置更加合理，國(guó)民的醫(yī)療問(wèn)題有更高的保障。

　　4結(jié)論

　　醫(yī)療問(wèn)題是事關(guān)國(guó)民生活質(zhì)量的大問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)是解決國(guó)民醫(yī)療問(wèn)題的最佳途徑。我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本完善，但是仍需要進(jìn)一步地優(yōu)化，減少國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用的壓力，提高人們的生活水平。讓更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)的福利，使國(guó)民的健康得到有效的保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文5

　　【摘要】近幾年，為了能夠促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院的發(fā)展，不少醫(yī)院都紛紛建立了醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)。隨著時(shí)代的迅速發(fā)展，最初的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)不再適應(yīng)目前的發(fā)展。通過(guò)不斷的對(duì)其進(jìn)行改革，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院的自我管理能力也起到了一定的促進(jìn)作用，能夠進(jìn)一步的加強(qiáng)醫(yī)院目前的監(jiān)管機(jī)制，以此為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。但是，即便是改革后的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理依舊存在著一系列的問(wèn)題，這些問(wèn)題依舊阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。本文主要通過(guò)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效和問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的解決措施。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)算管理；主要成效；問(wèn)題分析

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效

　　（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大

　　在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理進(jìn)行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大。過(guò)去我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在改革之后，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的擴(kuò)大至全國(guó)各個(gè)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[1]除此之外，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)也逐漸的增強(qiáng)。通過(guò)改革之后，我國(guó)過(guò)去較為單一的約束機(jī)制目前逐漸的發(fā)展為激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，這一機(jī)制能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制的改變。以此來(lái)逐漸的增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)的控費(fèi)意識(shí)。

　　（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)

　　根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用增長(zhǎng)率為23%，與上一年相比較，這一年的增長(zhǎng)率下降了不少。由此可見(jiàn)：自醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理改革之后，我國(guó)醫(yī)院對(duì)自身醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行了有效的控制。

　　（三）為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境

　　在建立了一個(gè)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理體系之后，我國(guó)大部分的醫(yī)院都建立了一個(gè)較為公開(kāi)化的特殊情況處理平臺(tái)，以此讓醫(yī)院預(yù)算的`分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開(kāi)、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門(mén)診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動(dòng)了醫(yī)院機(jī)制的轉(zhuǎn)型改革，是醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。

　　（四）加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力

　　在建立了醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)并對(duì)其進(jìn)行改革之后，各個(gè)醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查部門(mén)，這一部門(mén)能夠有效的對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用的使用進(jìn)行有效的制約，以此來(lái)減少醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流失，以此來(lái)加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理所存在的問(wèn)題

　　（一）管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范

　　醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當(dāng)中的要求來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分配預(yù)算金額的時(shí)候，不能夠?qū)㈩A(yù)算基金分配給各個(gè)科室和醫(yī)生的。但事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會(huì)將預(yù)算基金分配給各個(gè)科室和醫(yī)生手中。[3]如果說(shuō)在全市層面或者至區(qū)縣層面進(jìn)行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，則就降低了其合理性了，并且還嚴(yán)重的違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。除此之外，由于管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴(yán)重的影響了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施。

　　（二）費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突

　　我國(guó)自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理以來(lái)，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是能夠接受醫(yī)保費(fèi)用總額的控制的，但是在這個(gè)能夠接受的范圍內(nèi)，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒(méi)有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導(dǎo)致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的相關(guān)政策，導(dǎo)致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴(yán)重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致費(fèi)用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。

　　（三）缺乏有效的配套措施

　　由于醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過(guò)程所需要一個(gè)較為全套的改革措施，但是目前我國(guó)依舊缺乏了一個(gè)配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能夠有效的反映我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本于價(jià)值，這對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的實(shí)施是非常不利的。

　　三、解決醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理中問(wèn)題的措施

　　（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理

　　針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理中內(nèi)部管理多出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院必須對(duì)此建立一個(gè)多維度的分類(lèi)預(yù)算，對(duì)內(nèi)部保險(xiǎn)總額預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，由此來(lái)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額的內(nèi)部管理。[4]以此來(lái)控管我國(guó)醫(yī)院當(dāng)中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管

　　由于我國(guó)醫(yī)院的費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來(lái)將醫(yī)院的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)確定好，并且對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，以此來(lái)有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由此來(lái)有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該大力支持社會(huì)力量參與進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理當(dāng)中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，由此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

　　（三）建立多元化的付費(fèi)方式

　　建立多元化的付費(fèi)方式，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額控制并不是一種付費(fèi)方式，其只是一種對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個(gè)多元化的付費(fèi)方式，這種多元化付費(fèi)方式必須與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制相一致，這樣才能夠有效的彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度缺乏配套措施的缺陷。

　　四、結(jié)束語(yǔ)

　　綜上所述，目前醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴(kuò)大醫(yī)院管理的范圍，增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制以及有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。但是即使在改革之后我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理依舊還存在不少問(wèn)題，例如：內(nèi)部管理控制不嚴(yán)，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效與問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,20xx,09:14-17.

　　[2]楊虹宇.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付效應(yīng)理論與實(shí)證研究[D].復(fù)旦大學(xué),20xx.

　　[3]鄒曉旭.基于社會(huì)分工論的我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D].華中科技大學(xué),20xx.

　　[4]于佳妮.深化上海市醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)支付改革研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué),20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文6

　　摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性是不言而喻的，事關(guān)國(guó)計(jì)民生的大問(wèn)題，因此相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)高度重視，積極探索優(yōu)化策略，創(chuàng)新管理辦法，加強(qiáng)相關(guān)的監(jiān)督及稽查，從而更大程度上規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，為老百姓帶來(lái)真正的實(shí)惠。文章以此為基點(diǎn)，分析現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)操作及問(wèn)題，并結(jié)合新時(shí)期的發(fā)展需求，提出一些優(yōu)化策略。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算；財(cái)務(wù)管理

　　一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)情況介紹

　　二、當(dāng)今醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算與財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

　　醫(yī)療保險(xiǎn)在中國(guó)發(fā)展并不長(zhǎng)，且普及面相比以前有了極大提升，這也給醫(yī)療保險(xiǎn)各方面工作帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)，新形勢(shì)下，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算及財(cái)務(wù)管理暴露出一系列問(wèn)題。

　　1.監(jiān)管不嚴(yán)

　　目前的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)不斷增加，另外報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)分布極為分散，不僅定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，定點(diǎn)零售藥店同樣可以參與，這給醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作帶來(lái)了極大的不便，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)管存在很大的漏洞及不足，這個(gè)時(shí)候一些機(jī)構(gòu)或者藥店就會(huì)開(kāi)動(dòng)腦筋，通過(guò)一些其他非法途徑獲取利潤(rùn)，比如在藥店兜售保健品、日常生活用品、化妝品等等，然后用醫(yī)保卡支付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造處方；將普通病改成特種病，從而套取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；更有甚者，一些效益不好的醫(yī)院冒名住院、掛空床，從而套用醫(yī)療保險(xiǎn)。以上幾種情況都是因?yàn)楸O(jiān)管不嚴(yán)導(dǎo)致，這嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)基金的安全性，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)被大量非法使用。

　　2.財(cái)務(wù)工作人員的整體素質(zhì)不足

　　醫(yī)療保險(xiǎn)中心的財(cái)務(wù)人員不僅僅需要記賬與核算，還應(yīng)當(dāng)對(duì)賬務(wù)進(jìn)行分析，找出其中的問(wèn)題，對(duì)一些違規(guī)操作及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且拒絕報(bào)銷(xiāo)，而當(dāng)今的財(cái)務(wù)工作人員素質(zhì)偏低，只能進(jìn)行一些基本的核算，并不會(huì)分析與研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性，更有甚者，有些財(cái)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取保險(xiǎn)金，這些都是工作人員素質(zhì)不足的體現(xiàn)。還有一些醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)工作人員習(xí)慣于運(yùn)用人工數(shù)據(jù)處理，不會(huì)使用電腦技術(shù)，導(dǎo)致其工作效率低下，且容易出錯(cuò)，阻礙了醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的水平提高，這也是其業(yè)務(wù)素質(zhì)不足的體現(xiàn)。

　　3.醫(yī)療保險(xiǎn)的便民性不足

　　大部分醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心都實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)結(jié)算，但是有些偏遠(yuǎn)地區(qū)并未實(shí)現(xiàn)，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)受益人等待時(shí)間較長(zhǎng)，特別是一些大的花費(fèi)上還需要自己墊付相當(dāng)一部分的費(fèi)用，這就使得很多人抱怨看不起病，使用者的滿意度不高。另外，因人口的流動(dòng)性及戶籍制度，跨地區(qū)結(jié)算未能實(shí)現(xiàn)，從而導(dǎo)致外出務(wù)工人員很難因此得到實(shí)惠，或者需要以支付更高昂的成本為條件，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的便民性不足，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的公共服務(wù)整體效果。

　　三、新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理優(yōu)化策略

　　進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)面大幅提升，但是與此配套的結(jié)算及財(cái)務(wù)管理機(jī)制并未完善，這個(gè)時(shí)候就需要發(fā)掘更為合理、高效的財(cái)務(wù)管理策略，從而更大程度上保證群眾的利益，這也是保險(xiǎn)醫(yī)療改革的.關(guān)鍵。

　　1.以更新醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理理念為基礎(chǔ)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理改革的核心便是理念的改革，因?yàn)槿魏胃母锒夹枰�以理念的更新為基礎(chǔ)，只有理念更新了，才會(huì)在行動(dòng)中向著理念的方向努力，醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)改革同樣如此。

　　其一，以質(zhì)量雙贏為基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面大幅增加，可以說(shuō)數(shù)量上已經(jīng)取得長(zhǎng)足發(fā)展，但是距離質(zhì)的飛躍還有很大差距，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)僅僅是以報(bào)表的形式呈現(xiàn)，而這些數(shù)據(jù)僅僅是表面，無(wú)法透徹了解醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)的核心。筆者認(rèn)為，有必要對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行優(yōu)化，不僅體現(xiàn)財(cái)務(wù)狀況，還要將收入、支出、完成預(yù)算與否和支出經(jīng)費(fèi)的組成呈現(xiàn)出來(lái)，在此基礎(chǔ)上分析醫(yī)療保險(xiǎn)的收入及支出規(guī)律，合理配置醫(yī)療資源。

　　其二，要兼顧內(nèi)外分析。大部分醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題的分析僅限于從內(nèi)部找原因，而不去考慮外部因素的影響，從而導(dǎo)致分析和結(jié)論的不一致。筆者認(rèn)為，財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)分析的時(shí)候，不僅僅需要分析影響財(cái)務(wù)行為及管理的一些內(nèi)部因素，還應(yīng)當(dāng)分析國(guó)內(nèi)、國(guó)際本行業(yè)的動(dòng)向、相關(guān)法律法規(guī)的改變、醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)狀況等，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)在同行業(yè)中尋找相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，從而全面、完整的分析醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)問(wèn)題。

　　其三，要注重風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避。任何事物都會(huì)受到一些必然因素的影響，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些偶然因素，而醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)工作更是如此。對(duì)于一些固定影響因素，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)分析及控制，讓這些因素向著有利于財(cái)務(wù)工作的穩(wěn)定方向發(fā)展；對(duì)于一些不可控因素，我們則需要學(xué)會(huì)變通，盡量規(guī)避一些不必要的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度上預(yù)防決策失誤。

　　2.以糾正醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理思路為條件

　　醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理思路并不是一成不變的，而需要隨著社會(huì)的發(fā)展而改變，從而在變化中找到與社會(huì)發(fā)展的契合。

　　首先，財(cái)務(wù)管理不等于財(cái)務(wù)核算。傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理認(rèn)為，財(cái)務(wù)管理的工作內(nèi)容就是進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，也就是兩者是等同的，顯然，這種觀點(diǎn)已經(jīng)不再適用當(dāng)今的社會(huì)，財(cái)務(wù)核算僅僅是財(cái)務(wù)管理的組成部分，而管理應(yīng)當(dāng)貫穿在整個(gè)財(cái)務(wù)工作過(guò)程中，不僅進(jìn)行必要核算，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行監(jiān)督與管理，保證每個(gè)財(cái)務(wù)人員的工作效率與職責(zé)。

　　其次，注重管理人員素質(zhì)的提升。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)處于高速發(fā)展時(shí)期，其政策變化快且復(fù)雜，而且沒(méi)有明確的經(jīng)驗(yàn)參考，財(cái)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)很難掌握，這就導(dǎo)致了部分財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)不精，限制財(cái)務(wù)管理的發(fā)展。因此，財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)要對(duì)人員進(jìn)行必要的定期培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院及一些定點(diǎn)藥店的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，提高工作效率。

　　3.以創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理手段為目的

　　管理手段是對(duì)前兩者的實(shí)踐，是財(cái)務(wù)管理提高的最直接因素。首先，我們要加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本的控制，對(duì)所有的財(cái)務(wù)報(bào)賬做到嚴(yán)格把關(guān)，確保每筆保險(xiǎn)費(fèi)用使用的真實(shí)性與準(zhǔn)確性；其次，我們要建立更為完善的監(jiān)管體系，通過(guò)不同部門(mén)的多重監(jiān)管，同時(shí)動(dòng)員參保人員參與到監(jiān)管中來(lái)，最后，有必要在每年進(jìn)行一些清查，可以以年為單位進(jìn)行，同時(shí)以此為基礎(chǔ)制定下年的計(jì)劃。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文7

　　摘要:近年來(lái)隨著醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國(guó)的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文就信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用做簡(jiǎn)要分析。

　　關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險(xiǎn);作用

　　隨著近年來(lái)醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國(guó)的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險(xiǎn)管理體系由醫(yī)療保險(xiǎn)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長(zhǎng)期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的安全性。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

　　1、有效提高監(jiān)控力度

　　醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來(lái)嚴(yán)格的審核保險(xiǎn)費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險(xiǎn)的管理過(guò)程中,因?yàn)槿说囊蛩赜绊?經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問(wèn)題。通過(guò)信息化的手段進(jìn)行管理時(shí),可以通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過(guò)程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效果。

　　2、有效提高管理效果

　　加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率,通過(guò)信息化手段對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的方法,對(duì)比和評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。在實(shí)際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在年底時(shí)統(tǒng)一落實(shí)醫(yī)院的指標(biāo)落實(shí)情況,并且根據(jù)本年的情況來(lái)做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)行。

　　3、有效細(xì)化管理過(guò)程

　　通過(guò)信息化的管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作時(shí),可以細(xì)化管理過(guò)程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀,從實(shí)際出發(fā),以醫(yī)療保險(xiǎn)的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個(gè)科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對(duì)于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個(gè)級(jí)別的管理體系,從科室具體到個(gè)人樹(shù)立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)。對(duì)于所有可以量化的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級(jí)別的對(duì)比分析方式,對(duì)比細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)。

　　二、如何建立信息化醫(yī)療保險(xiǎn)體系

　　1、保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)法制化

　　目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險(xiǎn)方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

　　2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步

　　目前我國(guó)以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來(lái)辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并沒(méi)有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作保險(xiǎn)建立統(tǒng)一平臺(tái)利用信息化的手段同步設(shè)計(jì),做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實(shí)狀況的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)打好基礎(chǔ)。

　　3、保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺(tái)。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)部分,要由相關(guān)的部門(mén)來(lái)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類(lèi)基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的.標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門(mén)的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開(kāi)放性和各個(gè)不同管理部門(mén)的獨(dú)立性這是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國(guó)各個(gè)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點(diǎn)來(lái)開(kāi)展的,沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

　　三、結(jié)束語(yǔ)

　　充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會(huì)保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過(guò)相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計(jì)算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實(shí)際的工作過(guò)程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。

　　參考文獻(xiàn)

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　　[2]劉水祥.探討信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用「J].經(jīng)濟(jì)視野,20xx,(16):155一155.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文8

　　一、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理存在的問(wèn)題

　　1.醫(yī)保基金積累受到一定影響

　　我國(guó)當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對(duì)來(lái)說(shuō)較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì)導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)保基金受到影響。

　　2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

　　由于我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無(wú)法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)�利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞套取高額的賠償基金。

　　二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對(duì)策

　　1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

　　相關(guān)部門(mén)可以將縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過(guò)渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對(duì)于各個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過(guò)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。

　　2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

　　由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的.領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等。

　　3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)

　　我國(guó)各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)異地就醫(yī)管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門(mén)可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行有效及時(shí)的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門(mén)及時(shí)掌握醫(yī)保基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

　　4.制定合理的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式

　　現(xiàn)如今，我國(guó)成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對(duì)市醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時(shí)可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來(lái)患者就可以在異地就醫(yī)時(shí)通過(guò)這一平臺(tái)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷(xiāo)金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費(fèi)用的情況。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文9

　　摘要:在日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過(guò)分析比較用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，提出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)框架的構(gòu)建模式，并對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道及費(fèi)用支付的制約機(jī)制進(jìn)行了全面的分析，旨在促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。

　　關(guān)鍵詞:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)性;基金籌集;費(fèi)用制約機(jī)制

　　近年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中暴露出很多問(wèn)題。首先，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在“三個(gè)目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時(shí)也限制了人們的醫(yī)療消費(fèi)水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進(jìn)建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯得尤為迫切。

　　一、運(yùn)作模式比較

　　（一）企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險(xiǎn)。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導(dǎo)與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要由工會(huì)組織出面舉辦，其具體運(yùn)作本著互助救濟(jì)的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)很多地區(qū)都實(shí)行這種模式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)自行管理，設(shè)立專戶，專款專用。企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用的作用。但是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在企業(yè)或行業(yè)內(nèi)部，各自為政，不符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則，其分散風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由工會(huì)自行組織，其公平性以及保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制能力，尚存在很大爭(zhēng)議。

　　（二）社會(huì)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式

　　這種模式由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢(shì)：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險(xiǎn)基金集中起來(lái)交由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，符合大數(shù)法則；另一方面，保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余的部分可以轉(zhuǎn)入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，更加適應(yīng)市場(chǎng)化需求；第二，從成本角度講，社保機(jī)構(gòu)管理保險(xiǎn)基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金同步監(jiān)管，避免機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，且工作量不會(huì)明顯增加。同時(shí)各地社保機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員經(jīng)費(fèi)和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不再?gòu)谋ｋU(xiǎn)費(fèi)中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風(fēng)險(xiǎn)角度講，社保機(jī)構(gòu)擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專業(yè)隊(duì)伍，保險(xiǎn)基金安全系數(shù)相對(duì)較高，企業(yè)和職工都可以放心。

　　（三）商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　這種模式由用人單位根據(jù)自愿原則向商業(yè)保險(xiǎn)公司直接投保，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)完全市場(chǎng)化，因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司將承擔(dān)巨大風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)來(lái)自北京市的`統(tǒng)計(jì)資料顯示，20xx年全市各家商業(yè)保險(xiǎn)公司所承擔(dān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過(guò)了200%。造成這種結(jié)果的最直接的原因是商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)足夠的風(fēng)險(xiǎn)控制手段。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)走市場(chǎng)化道路本身不是錯(cuò)誤的選擇，但就目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)不健全的條件而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采用這種商業(yè)化模式并不明智。

　　（四）社會(huì)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合

　　在實(shí)踐中還有一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兼顧社會(huì)性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門(mén)市。具體做法是，社保機(jī)構(gòu)從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工保費(fèi)中，提取一定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，作為一個(gè)集體，以投保人的身份向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。與單純的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相比，這種由社保機(jī)構(gòu)集體投保的方式分散了風(fēng)險(xiǎn)。但這種做法中，保險(xiǎn)費(fèi)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的都要從中提取部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從自愿性變成了簡(jiǎn)單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模及風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力；同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)操作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)年結(jié)余部分不予以結(jié)轉(zhuǎn)，也就是說(shuō)這種模式下大量的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為了年度性的，大筆基金因無(wú)法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構(gòu)建一個(gè)基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進(jìn)行。通過(guò)上述分析比較，社會(huì)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式更符合我國(guó)現(xiàn)狀，且補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，其性質(zhì)應(yīng)當(dāng)屬于“社會(huì)性”，因此，保險(xiǎn)基金由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理是符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)的。

　　二、基金籌集渠道分析

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集遵循政府、用人單位和個(gè)人三方合理分擔(dān)的原則，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，亦應(yīng)遵循此原則。三方合理分擔(dān)原則，對(duì)于政府而言，通過(guò)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼，有利于政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)，保證其醫(yī)療保險(xiǎn)政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對(duì)于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有利于增強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的凝聚力，同時(shí)通過(guò)交費(fèi)，用人單位把一部分原本屬于自己承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任轉(zhuǎn)交給社會(huì)，減輕了自身的負(fù)擔(dān)；對(duì)于個(gè)人而言，有利于增強(qiáng)個(gè)人自我保障的意識(shí)，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　（一）基金來(lái)源及繳費(fèi)辦法

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源應(yīng)包括幾個(gè)方面，一是由用人單位按照一定比例提取；二是由參保職工分?jǐn)傄欢ū壤�的基金�?shù)額；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息或投資所得；四是由政府補(bǔ)貼；五是其他應(yīng)當(dāng)納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金，例如社會(huì)捐助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的前兩項(xiàng)來(lái)源會(huì)遇到如何繳費(fèi)的問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金既然由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，那么我們認(rèn)為最妥善的繳費(fèi)辦法就是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)收費(fèi)。若用人單位不愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)提前提出申請(qǐng)，社保機(jī)構(gòu)只收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，否則視為同意參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種做法既符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的原則，又利于擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

　　（二）政府補(bǔ)貼及優(yōu)惠政策

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的根本意義在于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之不足，屬于政策性很強(qiáng)的集體福利性社會(huì)保障制度，應(yīng)該享受?chē)?guó)家財(cái)政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補(bǔ)貼應(yīng)當(dāng)包括事前補(bǔ)和事后補(bǔ)兩部分。事前補(bǔ)是指政府每年按一定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，例如可以按照每年每人30-40元的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)補(bǔ)貼，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有充足的基金來(lái)源，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度能順利進(jìn)行。但是醫(yī)療保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的不可預(yù)測(cè)性，因此補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報(bào)銷(xiāo)，僅靠企業(yè)的力量來(lái)支撐補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這會(huì)打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的展開(kāi)，因此政府對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的不足部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼是很重要的，這就是所謂的事后補(bǔ)。至于補(bǔ)多少可以由政府根據(jù)財(cái)政情況和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個(gè)人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，政府可以對(duì)參保的用人單位和個(gè)人實(shí)行優(yōu)惠政策。對(duì)用人單位來(lái)講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對(duì)個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅。

　　三、基金支付機(jī)制構(gòu)建

　　（一）基金支付范圍

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來(lái)講包括以下幾個(gè)方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門(mén)診起付線以下部分以及門(mén)診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付的部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都可以報(bào)銷(xiāo)。參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在三個(gè)目錄，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍也應(yīng)包含三項(xiàng)：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）超基本用藥目錄的藥品費(fèi)用；（3）超基本診療項(xiàng)目的診療費(fèi)用。

　　（二）基金支付制約機(jī)制

　　為預(yù)防形成新的超前醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用制約機(jī)制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金與個(gè)人自付的比例，采用分段計(jì)算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費(fèi)用上升，個(gè)人自付比例逐步加大，但應(yīng)始終控制在20%-30%之間，對(duì)職工形成有效的約束的同時(shí)緩解職工繳費(fèi)壓力；第二，像基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)水平設(shè)置一道支付最高限額，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄之外可以再確定三個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄，適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍，防止濫用。

　　（三）與大病醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度并非大包大攬，對(duì)一般病種來(lái)講，人們合理的醫(yī)療消費(fèi)都會(huì)控制在報(bào)銷(xiāo)上限范圍之內(nèi)。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進(jìn)的治療方法，或者需要長(zhǎng)期治療，就很可能會(huì)突破封頂線，再次成為人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，有必要實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以直接利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，而無(wú)需另外籌集，也不必另設(shè)帳戶進(jìn)行管理。衛(wèi)生行政主管部門(mén)可以根據(jù)實(shí)際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門(mén)診或住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中再支付，支付比例也同于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不同的是其年內(nèi)累計(jì)最高支付額可以不封頂。用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種補(bǔ)充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應(yīng)措施，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施及管理制度。社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)也要與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)合作，為用人單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供強(qiáng)有力的支撐，切實(shí)促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文10

　　摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視生命健康和生活質(zhì)量，當(dāng)前來(lái)說(shuō)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為社會(huì)熱切關(guān)注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障員工的身體健康，以推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度，貫徹并落實(shí)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以保障煤礦員工的基本權(quán)益。現(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險(xiǎn)中存在主要問(wèn)題，并做出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略。

　　關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)；管理工作；策略

　　伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全新改革，我國(guó)政府和煤炭企業(yè)也越來(lái)越重視職工參與醫(yī)療保險(xiǎn)。現(xiàn)今國(guó)內(nèi)已經(jīng)出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的發(fā)展，國(guó)內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效解決了職工醫(yī)療問(wèn)題，但是當(dāng)前我國(guó)煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在著較大問(wèn)題，比如國(guó)內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)制度仍然不夠完善，職工參保問(wèn)題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)社會(huì)和諧經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著消極影響。

　　一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中主要問(wèn)題

　　1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為與日增多。伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)生薪資和績(jī)效與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益和自身利益擅自用藥和開(kāi)方，在給病人檢查時(shí)隨便開(kāi)具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價(jià)以及回扣促銷(xiāo)等現(xiàn)象。正因?yàn)槭轻t(yī)療機(jī)構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用增加，并使得醫(yī)療資源浪費(fèi)，更會(huì)加劇患者和醫(yī)療部門(mén)矛盾，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度增加。

　　2。參保患者存在著各種不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來(lái)解讀革新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，沒(méi)有樹(shù)立起正確醫(yī)療觀念。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用比起付線大時(shí)，參保職工便會(huì)入院消費(fèi)。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識(shí)以及求治心理急切，那么就會(huì)向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費(fèi)了醫(yī)療治療費(fèi)用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費(fèi)醫(yī)療資源和費(fèi)用。

　　3。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)工作存在滯后性。當(dāng)前我國(guó)改革的醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行時(shí)間相對(duì)較短，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與國(guó)有體制影響下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善和經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運(yùn)行方法展開(kāi)工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平跟不上醫(yī)療消費(fèi)的基本需求，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)監(jiān)督管理無(wú)法跟上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化等。

　　二、針對(duì)于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題提出應(yīng)對(duì)性策略

　　結(jié)合當(dāng)前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的主要問(wèn)題，并汲取發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的豐富經(jīng)驗(yàn)，提出具有針對(duì)性的解決策略。

　　1。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源于經(jīng)濟(jì)效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床病人住院費(fèi)用展開(kāi)分析，結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)病人費(fèi)用支出。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際病情，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟(jì)意識(shí)，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益而濫收費(fèi)等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹(shù)立正確的診療意識(shí)和計(jì)劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)來(lái)收取住院費(fèi)用，同時(shí)也能讓醫(yī)保患者得到合理檢查和治療。二是加強(qiáng)對(duì)參保患者身份認(rèn)證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費(fèi)。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性，從而推動(dòng)著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時(shí)還可以建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中存在的各種違法犯紀(jì)行為都應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)懲。

　　2。提升企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)和觀念，減少細(xì)菌滋生和傳播，從而推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問(wèn)題應(yīng)立即采取防護(hù)措施，同時(shí)還可以加強(qiáng)講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識(shí)到衛(wèi)生防護(hù)的重要性。加大醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹(shù)立起正確的醫(yī)保觀念。嚴(yán)懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務(wù)人員和參保人員的行為。

　　3。增強(qiáng)對(duì)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對(duì)職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)會(huì)，讓更多的企業(yè)員工認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。二是政府部門(mén)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)和稅務(wù)部門(mén)保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門(mén)監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報(bào)稅務(wù)時(shí)可以直接扣除職工醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)和工商部門(mén)保持密切來(lái)往，將管理不規(guī)范的'小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍。及時(shí)處理煤炭企業(yè)職工問(wèn)題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強(qiáng)監(jiān)督煤炭企業(yè)運(yùn)營(yíng)，嚴(yán)格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)。三是結(jié)合當(dāng)前企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)人民現(xiàn)狀，制定出符合社會(huì)發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，因此應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。

　　三、結(jié)語(yǔ)

　　當(dāng)前來(lái)說(shuō)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題是社會(huì)熱切關(guān)注的話題之一，我國(guó)新發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)企業(yè)職工健康發(fā)展和推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。

　　參考文獻(xiàn)：

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　　[2]宋巍。探討加強(qiáng)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。

　　作者：楊素萍

　　單位：山西省長(zhǎng)治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科

醫(yī)療保險(xiǎn)論文11

　　1HIS的改進(jìn)措施

　　1.1解讀醫(yī)保政策規(guī)定，擴(kuò)展HIS功能

　　醫(yī)院的管理者很少參與HIS的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)，開(kāi)發(fā)人員需了解醫(yī)院管理的需求以及不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)律，通過(guò)對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況的調(diào)查來(lái)設(shè)計(jì)和修改程序，這個(gè)過(guò)程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作。決策者和開(kāi)發(fā)人員需對(duì)HIS的功能進(jìn)行整合和統(tǒng)一，最大限度地滿足醫(yī)保政策和院內(nèi)醫(yī)保管理的需求。如：①在門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)設(shè)置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時(shí)HIS會(huì)自動(dòng)顯示提示窗口，替代專職醫(yī)保審核人員在收費(fèi)前對(duì)每張?zhí)幏降膶徍耍�提高工作效率；②在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、門(mén)急診收費(fèi)處、中心擺藥工作站等子系統(tǒng)的藥品字典庫(kù)中，務(wù)必標(biāo)識(shí)藥品的報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計(jì)價(jià)屬性，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保患者用藥范圍掌握的準(zhǔn)確性；③其他系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)保方案、報(bào)銷(xiāo)比例及限額，設(shè)置相應(yīng)的項(xiàng)目對(duì)照以做區(qū)別；④若政策規(guī)定發(fā)生變化，應(yīng)指定工作人員隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善，院內(nèi)管理部門(mén)，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門(mén)需進(jìn)行協(xié)調(diào)合作；⑤在內(nèi)部收費(fèi)系統(tǒng)與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統(tǒng)等之間，設(shè)置了按即時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi)，避免多收費(fèi)或漏收費(fèi)，確保患者和醫(yī)院雙方的利益；⑥在HIS的門(mén)急診系統(tǒng)中，采用“一卡通”規(guī)范就診流程，對(duì)初次就診患者的基本信息進(jìn)行登記，以方便后期的信息管理。

　　1.2建立規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度

　　醫(yī)保制度的全面覆蓋使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的工作觀念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革。如：醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄與查對(duì)，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉(zhuǎn)科的`操作流程，以及藥品、檢查檢驗(yàn)的計(jì)價(jià)和收費(fèi)等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴(yán)格、規(guī)范的管理制度。在參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與管理要求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程,如醫(yī)生、護(hù)士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫(yī)護(hù)工作站電子醫(yī)囑審核制度，住院門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)運(yùn)行程序。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療工作的特點(diǎn)調(diào)整管理模式，加強(qiáng)溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與管理流程相結(jié)合。例如，為避免醫(yī)囑更改，病人轉(zhuǎn)科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費(fèi)與醫(yī)囑不符等情況，可通過(guò)協(xié)調(diào)護(hù)士工作站與住院藥房等部門(mén)，采取病區(qū)備2d用量的藥品基數(shù)，中心藥房將隔日擺藥改為當(dāng)日擺藥。同時(shí)，應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全性、可靠性，醫(yī)囑錄入的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，醫(yī)囑與費(fèi)用的準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)等提取細(xì)致的量化指標(biāo)，將系統(tǒng)的運(yùn)行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實(shí)質(zhì)量控制，明確責(zé)任，獎(jiǎng)罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運(yùn)行。

　　1.3建設(shè)兼容性、前瞻性的標(biāo)準(zhǔn)化編碼

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是密不可分的兩個(gè)部門(mén)，其數(shù)據(jù)要實(shí)行共享。共享數(shù)據(jù)包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用明細(xì)等，所以設(shè)置科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、通用化的編碼非常重要。否則，醫(yī)保部門(mén)將無(wú)法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)、匯總來(lái)自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息源。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、通用化、前瞻性強(qiáng)的醫(yī)囑字典，對(duì)于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。

　　1.4加強(qiáng)對(duì)HIS使用者的培訓(xùn)

　　HIS的應(yīng)用者是醫(yī)院的全體員工，員工的年齡、專業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對(duì)計(jì)算機(jī)的接受程度參差不齊。人員的流動(dòng)以及應(yīng)用程序的不斷改進(jìn)和系統(tǒng)的不斷升級(jí)，決定了計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)工作需要不斷進(jìn)行。管理者必須把培訓(xùn)工作作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。

　　（1）抓住骨干，強(qiáng)化培訓(xùn)。組織系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，其內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基本理論、基礎(chǔ)操作、工程系統(tǒng)，以及各個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)的窗口功能操作等。將醫(yī)保政策、有關(guān)規(guī)定與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在院內(nèi)的運(yùn)行機(jī)制有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)生、護(hù)士和收費(fèi)員掌握操作程序，適應(yīng)日常的工作流程。

　　（2）以點(diǎn)帶面，全員培訓(xùn)。逐步形成常規(guī)的培訓(xùn)流程，由前期培訓(xùn)合格的骨干擔(dān)任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運(yùn)用到日常工作中，使醫(yī)護(hù)間、科室間相互交流協(xié)作。

　　（3）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，有針對(duì)性地培訓(xùn)。HIS網(wǎng)絡(luò)管理組成員要去醫(yī)院科室進(jìn)行調(diào)研，解答特殊科室存在的個(gè)性問(wèn)題，并有針對(duì)性地組織培訓(xùn)，集中解答普遍存在的共性問(wèn)題。

　　2總結(jié)

　　醫(yī)保管理系統(tǒng)的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉(zhuǎn)變了應(yīng)用模式。如何將這兩個(gè)系統(tǒng)有機(jī)融合，形成編碼統(tǒng)一、資源共享、需求各異、功能特色的系統(tǒng)，需要醫(yī)院決策者和管理者提供大量詳實(shí)的數(shù)據(jù)，需要開(kāi)發(fā)者和管理者不斷升級(jí)完善系統(tǒng)。利用信息化手段來(lái)支撐醫(yī)保管理工作，用事實(shí)、數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品適應(yīng)癥、患者用藥行為等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，可使醫(yī)院醫(yī)保管理有新的提升。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文12

　　作為一個(gè)世界性難題，醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題受到了全世界相關(guān)專業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務(wù)需求，又能將醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，有利于維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)參保者的基本權(quán)益等。但是，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用則是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制進(jìn)行深入探討。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及其支付方式概述

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義

　　對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義，首先，從廣義上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者患病后所形成的各種醫(yī)療費(fèi)用的總和，除了醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用之外，還包括個(gè)人自付費(fèi)用以及部分用人單位的補(bǔ)償費(fèi)用等。而從狹義上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者在患病之后，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費(fèi)用的總和。就目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義一般都是從廣義上來(lái)理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參保者在患病時(shí)所獲得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的綜合，包括在門(mén)診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用以及部分特殊疾病門(mén)診費(fèi)用等。

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

　　所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務(wù)之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者支付一定的費(fèi)用。參保者可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，從而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式及資金的流向。就目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的'支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務(wù)得到同時(shí)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本得到補(bǔ)償，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式受到社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注。

　　二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意義

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制概述

　　所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，就是指對(duì)參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行合理的控制，以充分維護(hù)參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過(guò)程中，工作人員必須嚴(yán)格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點(diǎn)，要堅(jiān)持長(zhǎng)期控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、自覺(jué)控制與強(qiáng)制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意義

　　自上個(gè)世紀(jì)以來(lái)，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的不斷完善，國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在國(guó)民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來(lái)愈大。就美國(guó)來(lái)說(shuō)，其20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達(dá)到20%左右，預(yù)計(jì)到20xx年這個(gè)比例會(huì)突破25%。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)給各個(gè)國(guó)家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此成為各個(gè)國(guó)家關(guān)注的焦點(diǎn)之一。做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制工作，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制有利于促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進(jìn)資源的合理配置，降低成本，進(jìn)一步縮小了各種醫(yī)療費(fèi)用潛在的上升空間。同時(shí)，這也有利于處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，維護(hù)各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的成本，減少不必要的費(fèi)用支出。最后，有利于做好預(yù)防工作，提高參保者的自我健康責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，這對(duì)于深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。

　　三、有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施

　　與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，發(fā)展也相對(duì)緩慢，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認(rèn)為，我們必須從以下幾個(gè)方面著手：

　　1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的思路

　　首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過(guò)程中，必須堅(jiān)持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之所以出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項(xiàng)政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，例如控制藥品的報(bào)銷(xiāo)范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制，進(jìn)一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護(hù)參保者的醫(yī)療服務(wù)需求等。

　　2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

　　醫(yī)療費(fèi)用的支付方式會(huì)影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出的具體規(guī)模，同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進(jìn)一步降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會(huì)加強(qiáng)成本管理工作，以維護(hù)自身的利益。為了有效控制費(fèi)用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預(yù)付制為主和人頭付費(fèi)等方式為輔的支付方式等。

　　3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

　　社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立，有利于為患者提供更為便利的醫(yī)療服務(wù)，改善大醫(yī)院人滿為患的情況，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源等。因此，要積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務(wù)，吸引患者到社區(qū)就診。其次，建立和完善“雙向轉(zhuǎn)診制度”，從而建立“小病社區(qū)診、大病醫(yī)院治療”的醫(yī)療衛(wèi)生格局，改變過(guò)去雜亂無(wú)章的就醫(yī)狀況。總之，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。國(guó)家醫(yī)療部門(mén)及相關(guān)單位必須從當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀出發(fā)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、平穩(wěn)運(yùn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文13

　　[摘要]醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度目的與參與主體層面具有很強(qiáng)的同一性。醫(yī)療服務(wù)提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫(yī)患雙方利益的聯(lián)動(dòng)性是醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)聯(lián)的紐帶。醫(yī)療過(guò)失訴訟制度對(duì)美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理式醫(yī)療保險(xiǎn)都有明顯的阻礙作用。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革宜重視這兩種制度的關(guān)聯(lián)性并建議協(xié)同改革這兩種制度。

　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)療過(guò)失;訴訟;醫(yī)療保險(xiǎn);改革;美國(guó)

　　醫(yī)療過(guò)失訴訟制度是指通過(guò)訴訟方式來(lái)解決醫(yī)療損害責(zé)任的糾紛解決方式。從本質(zhì)上說(shuō)，它是一個(gè)法學(xué)范疇的概念，涉及的是公平、救濟(jì)、賠償、懲罰等內(nèi)容，重在界定醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是通過(guò)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制以期解決大多數(shù)人能看得起病的經(jīng)濟(jì)制度，它主要涉及成本、效率等內(nèi)容，重在分?jǐn)傊卮蠹膊〉木戎纬杀荆瑴p少疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)公民個(gè)人帶來(lái)的災(zāi)難。表面上看起來(lái)，一個(gè)以公平公正為價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與一個(gè)以成本效益為主導(dǎo)機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有多大的關(guān)聯(lián)性。然而，美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟170年左右的發(fā)展歷程及其與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的密切聯(lián)系，提示醫(yī)療過(guò)失訴訟制度嚴(yán)重阻礙著健康保險(xiǎn)制度的發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)這方面的研究相對(duì)較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提供一些可借鑒的思路。

　　1醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本聯(lián)系

　　1.1醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度目的層面的關(guān)聯(lián)性任何一種制度設(shè)計(jì)均有其本身的制度目的。醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度均離不開(kāi)健康保障的根本目的。因?yàn)殡S著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，健康已不再是一種奢侈或運(yùn)氣，而是逐漸成為公民的一項(xiàng)基本權(quán)利。盡管健康保障可以通過(guò)不同的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)，如改善居住環(huán)境、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增進(jìn)鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來(lái)保障健康具有別的方式不可替代的優(yōu)勢(shì)。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)是從醫(yī)療專業(yè)的角度對(duì)健康進(jìn)行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時(shí)，提供醫(yī)學(xué)診斷、治療、康復(fù)等其它醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，有著其它健康保障方式無(wú)法替代的科學(xué)性、專業(yè)性和技術(shù)性;其次，醫(yī)療保險(xiǎn)可以在緊急、危重情況下，對(duì)患者的生命安全起到基礎(chǔ)保障作用。

　　如果健康保險(xiǎn)制度偏離了這個(gè)一級(jí)目標(biāo)，或者是被某些所謂的二級(jí)目標(biāo)，如成本、效益所主導(dǎo)，則醫(yī)療保險(xiǎn)制度很可能淪落為某些利益集團(tuán)用來(lái)賺取老百姓銀子的招牌。

　　醫(yī)療過(guò)失訴訟制度，雖然從根本上說(shuō)是一種法律制度，它強(qiáng)調(diào)的是法律的公平、公正，并試圖通過(guò)一系列的制度設(shè)計(jì)，例如，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)調(diào)整，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)其法律價(jià)值，但是，醫(yī)療過(guò)失訴訟制度畢竟是一種基于醫(yī)療服務(wù)行為的過(guò)失責(zé)任制度，調(diào)整的是以求健康為根本目的的醫(yī)患雙方之間的關(guān)系。首先，醫(yī)療過(guò)失訴訟制度是一種健康權(quán)利及其它相關(guān)權(quán)利的救濟(jì)制度，以幫助那些健康受到醫(yī)療過(guò)失損害的患者盡快恢復(fù)健康。相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，這是一種健康保障的矯正機(jī)制;其次，通過(guò)訴訟方式使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)某種法律責(zé)任，其根本目的也是希望醫(yī)務(wù)人員能夠提高醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任心、使命感、以及遵守醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范等制度，以便盡可能地減少醫(yī)療損害，真正提高健康保障水平。

　　如果離開(kāi)健康保障的目的而談?wù)撫t(yī)療過(guò)失訴訟，有點(diǎn)類(lèi)似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與健康保險(xiǎn)制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學(xué)科體系、并受制于其所屬學(xué)科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來(lái)說(shuō)，是一致的，即都是為了保障國(guó)民的生命安全與身體健康。

　　這是這兩種制度得以存在和發(fā)展的根本性原因，也是這兩種制度的社會(huì)價(jià)值。

　　1.2醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體層面的關(guān)聯(lián)性醫(yī)療過(guò)失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、法官、律師、證人等相關(guān)主體。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種保險(xiǎn)制度，它的基本參與主體有投保人與保險(xiǎn)人。

　　投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險(xiǎn)人，一般是保險(xiǎn)公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒(méi)有多大的相關(guān)性，但是，醫(yī)療保險(xiǎn)不同于一般保險(xiǎn)，它是以提供醫(yī)療服務(wù)為核心內(nèi)容的保險(xiǎn)方式。無(wú)論是在醫(yī)療過(guò)失訴訟中，還是在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療服務(wù)提供者(以醫(yī)生為代表，以下簡(jiǎn)稱為醫(yī)生)對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)始終是最基本的服務(wù)關(guān)系，醫(yī)生與患者也是最基本的主體。離開(kāi)了這對(duì)基本主體，無(wú)論醫(yī)療訴訟制度多么完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實(shí)現(xiàn)它的制度目的。

　　2醫(yī)療過(guò)失訴訟制度同醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)聯(lián)的紐帶

　　醫(yī)療過(guò)失訴訟制度同醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的紐帶是醫(yī)生在這兩種制度中的不同地位以及醫(yī)患雙方的利益聯(lián)動(dòng)。在醫(yī)療過(guò)失訴訟面前，醫(yī)生往往是被動(dòng)的、無(wú)奈的、痛苦的、也是沒(méi)有選擇的，然而，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)生則處于明顯不同的`地位。一方面，醫(yī)生擁有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療信息和醫(yī)學(xué)知識(shí)，使他們?cè)谠O(shè)計(jì)、選擇、判斷一系列診療措施的過(guò)程中，基本上可以自主地對(duì)這些信息進(jìn)行篩選和過(guò)濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權(quán)，醫(yī)生有義務(wù)把相關(guān)的診療信息告知患者，但是，絕大多數(shù)患者并不具有對(duì)這些信息進(jìn)行自我處理或加工的能力，他們?cè)诤艽蟪潭壬弦蕾囜t(yī)生的解釋和說(shuō)明。因此，醫(yī)生在某種程度上，擁有這些信息的開(kāi)關(guān)權(quán)。另一方面，醫(yī)生擁有診斷治療權(quán)。

　　任何一種健康保險(xiǎn)制度都無(wú)法取代醫(yī)生這一權(quán)利。他們?cè)诩夹g(shù)上的非替代性與壟斷性，使他們?cè)谡麄�(gè)治療過(guò)程中都占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。因此，醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)失訴訟制度中的被動(dòng)、恐懼、受罰的狀態(tài)，使他們?cè)谔峁┽t(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，會(huì)盡可能地采取一些措施來(lái)保護(hù)自己，這些措施不可避免地會(huì)影響到醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　3美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)聯(lián)分析

　　美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發(fā)展歷史[1]。它對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響是近二十余年來(lái)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律領(lǐng)域和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域關(guān)注的重要問(wèn)題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認(rèn)為，美國(guó)的醫(yī)療過(guò)失訴訟是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中最具有威脅性的成分之一，并使美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)處于危機(jī)之中。醫(yī)療過(guò)失訴訟正在迫使有天賦和有專長(zhǎng)的醫(yī)生退出高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)，使得一些社區(qū)缺少重要的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)供給[2]。

　　3.1美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟與傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的聯(lián)系美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟呈現(xiàn)出較高的訴訟頻率與賠償強(qiáng)度，醫(yī)療服務(wù)提供者既要面對(duì)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也要面對(duì)巨大的非經(jīng)濟(jì)壓力。盡管美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)壓力是通過(guò)責(zé)任保險(xiǎn)的形式來(lái)分?jǐn)偅�但美�?guó)的醫(yī)療服務(wù)提供者是最終的訴訟風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者。他們要通過(guò)支付相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)才能獲得責(zé)任保險(xiǎn)公司對(duì)賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)也在不斷飆升，給他們?cè)斐闪撕艽蟮慕?jīng)濟(jì)壓力。

　　同時(shí)，美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任保險(xiǎn)解決機(jī)制，也許在某種程度上確實(shí)減輕了醫(yī)療過(guò)失訴訟的后果，但在另一個(gè)角度，也有可能加重其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。因?yàn)椋��?dāng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)形成一個(gè)規(guī)模化的產(chǎn)業(yè)時(shí)，它的進(jìn)入或者退出會(huì)在很大范圍內(nèi)影響到醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險(xiǎn)，而且，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公司還要進(jìn)行其它投資行為，其它的投資風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任賠付風(fēng)險(xiǎn)在某種程度上形成了一個(gè)公司的整體風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)其它投資行為出現(xiàn)虧損時(shí)，也有可能大大增加醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)，從而有可能使其經(jīng)濟(jì)壓力更大，進(jìn)一步影響到醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供者在面對(duì)醫(yī)療過(guò)失訴訟制度時(shí)，更有動(dòng)機(jī)和必要采取措施保護(hù)自己，從而影響到醫(yī)療保險(xiǎn)并使它們聯(lián)系起來(lái)(圖1)。

　　3.2美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟同管理式醫(yī)療保險(xiǎn)之間的聯(lián)系雖然美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷改革，但是，美國(guó)的醫(yī)療過(guò)失訴訟制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響，不但沒(méi)有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個(gè)方面:第一，醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任加重。傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任是以醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中是否有過(guò)失為責(zé)任前提。管理式醫(yī)療對(duì)醫(yī)療服務(wù)的限制有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任。

　　因?yàn)楣芾硎结t(yī)療機(jī)構(gòu)有可能拒絕病人住院或轉(zhuǎn)診要求或者堅(jiān)持要病人提早出院，但是，醫(yī)生仍然有責(zé)任判斷什么醫(yī)療對(duì)病人而言是必須的，根據(jù)醫(yī)療必要的標(biāo)準(zhǔn)提出必須的醫(yī)療措施，如住院天數(shù)的最低要求、及時(shí)安排手術(shù)的強(qiáng)烈建議，仍然是醫(yī)生的法律義務(wù)。然而，管理式醫(yī)療對(duì)專科醫(yī)生、藥物、治療設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室、影像中心等的限制會(huì)給病人的判斷和醫(yī)療帶來(lái)困難，也會(huì)增加醫(yī)生差錯(cuò)的可能性，從而加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任。

　　第二，給醫(yī)生增加了新的醫(yī)療責(zé)任。管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任外，還給醫(yī)生帶來(lái)了一些新的責(zé)任。主要包括:①合同責(zé)任。因?yàn)橛袝r(shí)即使沒(méi)有過(guò)失，由于沒(méi)有遵守合同的要求，也會(huì)把醫(yī)生置身于訴訟的風(fēng)險(xiǎn)之中。另外，在管理式醫(yī)療中，即使醫(yī)生與病人沒(méi)有真正建立傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生仍有可能要承擔(dān)責(zé)任。因?yàn)楫?dāng)一個(gè)醫(yī)生與一個(gè)管理式醫(yī)療公司簽訂了一個(gè)合同時(shí)，這個(gè)醫(yī)生就有可能假定同這個(gè)計(jì)劃中的每個(gè)成員都建立了醫(yī)患關(guān)系并對(duì)他們負(fù)有責(zé)任，這樣，大大擴(kuò)大了醫(yī)生的責(zé)任范圍。②守門(mén)人責(zé)任(gatekeeper li-ability)。守門(mén)人，特別是一些帶有經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的守門(mén)人，他們?cè)跍p少醫(yī)療服務(wù)的使用和擴(kuò)大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力。基本醫(yī)療的醫(yī)生由于合同原因?qū)υS多治療均負(fù)有義務(wù)，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復(fù)長(zhǎng)20CM的傷口、切開(kāi)排膿，等等，然而，這些措施有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療后果以致因“沒(méi)有診斷”、“失去了治療機(jī)會(huì)”的過(guò)失而承擔(dān)責(zé)任。在過(guò)去幾年中，因“沒(méi)有診斷”而提起訴訟的數(shù)目已穩(wěn)居因醫(yī)療責(zé)任而提起訴訟的首位[3]。

　　第三，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任問(wèn)題是一個(gè)新的理論與現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，但在實(shí)際操作中，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常已經(jīng)在以下幾方面承擔(dān)了法律責(zé)任[4]。

　　①頒發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過(guò)失責(zé)任。由于管理式醫(yī)療計(jì)劃通常把加入的人限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò)中尋求醫(yī)療服務(wù)，要求計(jì)劃者們?cè)谶x擇和監(jiān)視加入的供給者時(shí)要運(yùn)用適當(dāng)注意的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)履行這些資格審查過(guò)程出現(xiàn)的過(guò)失可能要承擔(dān)責(zé)任;②(醫(yī)療服務(wù))使用評(píng)估方面的責(zé)任。管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)(managed care organizations，MCO)在某些情形下?lián)碛性u(píng)估、批準(zhǔn)、拒絕某種治療的權(quán)利。如果管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能批準(zhǔn)醫(yī)生推薦的某種治療而導(dǎo)致了損傷結(jié)果，原告就會(huì)起訴管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此承擔(dān)責(zé)任;③間接責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是直接的或特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任。這常常出現(xiàn)在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時(shí)為要他們受雇醫(yī)生的過(guò)失而承擔(dān)責(zé)任。另外，醫(yī)療過(guò)失訴訟對(duì)管理式醫(yī)療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對(duì)管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償數(shù)額并不是一個(gè)小數(shù)目，裁定額超過(guò)$1，000，000的已達(dá)到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費(fèi)，等等。因此，在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療過(guò)失訴訟制度同健康保險(xiǎn)制度的聯(lián)系更為復(fù)雜。下面是醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與管理式醫(yī)療相聯(lián)系的一個(gè)示意圖(圖2)。

　　圖2美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟同管理式醫(yī)療健康保險(xiǎn)的聯(lián)系4結(jié)語(yǔ)醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與健康保險(xiǎn)制度分屬于不同的制度領(lǐng)域，表面上看起來(lái)，它們之間并沒(méi)有多大的關(guān)聯(lián)性，但是，本文的研究表明，無(wú)論是這兩個(gè)制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過(guò)醫(yī)生/患者的利益互動(dòng)把這兩種制度緊密地聯(lián)系在一起。美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟制度同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的聯(lián)系更是從發(fā)展的層面上體現(xiàn)了這兩種制度的關(guān)聯(lián)性。然而，由于這兩種制度的聯(lián)系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門(mén)的特點(diǎn)，目前并沒(méi)有引起政策制定者對(duì)這一問(wèn)題的高度關(guān)注和重視。為了減少我國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的長(zhǎng)期負(fù)面影響，提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的有效性與科學(xué)性，本文認(rèn)為我們國(guó)家有必要以美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫(yī)療過(guò)失訴訟制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療過(guò)失訴訟的壓力中解脫出來(lái)，真正為患者的健康保障服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文14

　　摘要：《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》20xx年7月1日開(kāi)始實(shí)施，許多企業(yè)的HR和員工對(duì)自己應(yīng)享受的醫(yī)保待遇并不了解，導(dǎo)致產(chǎn)生一些不必要的誤會(huì)。筆者主要根據(jù)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，針對(duì)企業(yè)HR容易遇到以及容易忽略的問(wèn)題進(jìn)行分析和解答。

　　關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保待遇

　　隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，20xx年7月1日開(kāi)始實(shí)施的《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》)，擴(kuò)大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇四個(gè)方面闡述需要注意的問(wèn)題，以期對(duì)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。

　　一、有關(guān)繳費(fèi)基數(shù)方面需要注意的問(wèn)題

　　《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，新成立的單位或個(gè)人，無(wú)法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，新參保的職工以本人當(dāng)月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，如果職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；職工個(gè)人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計(jì)算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不用繳納。對(duì)于單位及職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，卻不知這樣做違反了國(guó)家的規(guī)定，給國(guó)家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個(gè)人賬戶部分也會(huì)減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，單位和職工個(gè)人不需要繳費(fèi)，加上職工已經(jīng)離職，單位對(duì)失業(yè)職工關(guān)注相對(duì)少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間因?yàn)樯�病住院治療，很容易�?huì)誤以為不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。

　　二、有關(guān)繳費(fèi)率方面的相關(guān)規(guī)定

　　通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)率為8%，職工個(gè)人繳費(fèi)率2%，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為員工建立個(gè)人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工可以憑手里的社會(huì)保障卡到定點(diǎn)的藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，也可以到定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診看病，員工住院可以享受住院報(bào)銷(xiāo)，還可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇、門(mén)診特殊檢查以及門(mén)診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)，降低繳費(fèi)率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費(fèi)率為5.6%。不建立個(gè)人賬戶，不能享受門(mén)診看病及藥店買(mǎi)藥，只能享受門(mén)診特殊慢性病、門(mén)診特殊檢查、門(mén)診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位繳費(fèi)率為5%，職工本人不繳費(fèi)，也不建立個(gè)人賬戶，只享受住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[20xx]81號(hào)文，從20xx年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”的參保繳費(fèi)檔次，新參保的單位和個(gè)人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　三、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

　　很多企業(yè)HR都認(rèn)為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險(xiǎn)。其實(shí)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)是有一定的條件的：企業(yè)和個(gè)人當(dāng)月按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可以當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，一些單位因?yàn)榍防U基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，被停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及滯納金之后，從補(bǔ)繳完當(dāng)月起可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果單位實(shí)在無(wú)法按時(shí)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，需要到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會(huì)按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒(méi)有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個(gè)延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費(fèi)后，沒(méi)有及時(shí)去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，最終導(dǎo)致員工無(wú)法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月起，第三個(gè)月才可以開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。也就是說(shuō)，初次參保人員，會(huì)有2個(gè)月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因?yàn)橥�記，或者說(shuō)要續(xù)保的時(shí)候正好資金有困難，沒(méi)有及時(shí)續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費(fèi)。《暫行辦法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月再續(xù)保，從足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月起，第三個(gè)月才開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這樣又有2個(gè)月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費(fèi)，以免造成不必要的損失。達(dá)到法定退休年齡的人員，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合條件享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，享受的.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與用人單位脫鉤，也就是說(shuō)職工退休后，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不再受到單位經(jīng)營(yíng)好壞的影響。如果達(dá)到退休年齡，滿足退休條件時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　一般都知道，繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后，可以拿社保卡看門(mén)診、買(mǎi)藥、住院還可以報(bào)銷(xiāo)。其實(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)除了享受門(mén)診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對(duì)門(mén)診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。

　　1.門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

　　門(mén)診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長(zhǎng)期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報(bào)，經(jīng)過(guò)專家評(píng)審、認(rèn)定后，可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診特殊慢性病支付范圍的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個(gè)病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是每人100元/月，每個(gè)病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個(gè)患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費(fèi)用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負(fù)擔(dān)。但就是這么一個(gè)對(duì)員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒(méi)有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類(lèi)職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類(lèi)職工錯(cuò)失了享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時(shí)了解職工的病情，指導(dǎo)職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時(shí)的治療以及待遇的享受。

　　2.門(mén)診特殊檢查、特殊治療。

　　一些特殊的門(mén)診檢查項(xiàng)目費(fèi)用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價(jià)在200元以上的乙、丙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以享受門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門(mén)診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項(xiàng)價(jià)格在200元以上800元以下的項(xiàng)目，只要到定點(diǎn)有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項(xiàng)價(jià)格在800元以上的的檢查或者治療項(xiàng)目，報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)保科審核，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個(gè)價(jià)格為800元的檢查，經(jīng)過(guò)審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。

　　3.異地就醫(yī)問(wèn)題。

　　上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個(gè)異地就醫(yī)的問(wèn)題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局參保，那么對(duì)他來(lái)說(shuō)，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)出示社保卡，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對(duì)于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類(lèi)：第一，異地安置退休人員（指離開(kāi)參保統(tǒng)籌地去長(zhǎng)期跨省或者在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外一點(diǎn)工資或者居住3個(gè)月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過(guò)3個(gè)月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會(huì)，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時(shí)理解和掌握各類(lèi)社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》[Z].20xx.

　　[2]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳.《關(guān)于實(shí)施廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策同城化有關(guān)問(wèn)題的通知》[Z].20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文15

　　《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)》明確規(guī)定;社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的一大險(xiǎn)種，自然也采用收付實(shí)現(xiàn)制。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)代，如何準(zhǔn)確及時(shí)地提供財(cái)務(wù)信息對(duì)經(jīng)濟(jì)決策起著至關(guān)重要的作用。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算存在的不足之處，筆者認(rèn)為在醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算中引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，將收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制有機(jī)結(jié)合是很有必要的，它能夠有效彌補(bǔ)單純以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行核算的不足。

　　一、兩種核算方法的區(qū)別

　　所謂收付實(shí)現(xiàn)制，也稱為現(xiàn)金制或現(xiàn)收現(xiàn)付制，是以現(xiàn)金收到、付出的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確認(rèn)收入的實(shí)現(xiàn)和費(fèi)用的產(chǎn)生。所謂權(quán)責(zé)發(fā)生制也稱為應(yīng)計(jì)制，是指以實(shí)質(zhì)取得收到現(xiàn)金的權(quán)利或支付現(xiàn)金的義務(wù)為標(biāo)志來(lái)確認(rèn)收入和費(fèi)用。

　　二、單純以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算方法存在的不足之處

　　1.不能全面反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出情況。比如欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政配套未到位的補(bǔ)貼收入成為隱性收入，在帳面上得不到反映。又如當(dāng)期實(shí)際已發(fā)生但未支付的醫(yī)療費(fèi)用在帳務(wù)上也得不到及時(shí)反映。這些隱性收入和隱性支出使得財(cái)務(wù)報(bào)表不能準(zhǔn)確全面的體現(xiàn)當(dāng)期的收支余狀況。因?yàn)橐允崭秾?shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算制，是以現(xiàn)金的實(shí)際收到或支付時(shí)間作為確認(rèn)收入和支出的依據(jù)。

　　2.不夠科學(xué)合理。例如，關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)為員工預(yù)繳十年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按理應(yīng)分解到10個(gè)年度，逐年分步來(lái)確認(rèn)收入，可在收付實(shí)現(xiàn)制下是將其一次性都確認(rèn)為當(dāng)期的保費(fèi)收入。這不利于科學(xué)、合理的安排預(yù)算。

　　3.給管理層操縱結(jié)余以可乘之機(jī)。在政府對(duì)管理層進(jìn)行績(jī)效考評(píng)、政績(jī)考核的過(guò)程中，管理層為了粉飾業(yè)績(jī)或者規(guī)避問(wèn)責(zé)，往往操縱基金結(jié)余。收付實(shí)現(xiàn)制這一核算方法正好給這些管理層提供了可乘之機(jī)。比如，為了提高基金結(jié)余，他們把歸屬當(dāng)期本應(yīng)在當(dāng)期支付的醫(yī)療費(fèi)用延期支付，從而提高當(dāng)期的結(jié)余，達(dá)到提高考核名次的目的。因?yàn)橐允崭秾?shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算方法，不以費(fèi)用發(fā)生時(shí)間來(lái)確認(rèn)支出，而是以費(fèi)用實(shí)際支付時(shí)間來(lái)確認(rèn)支出。收入亦然。這樣必然導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息失真。

　　4.不利于防范風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制定補(bǔ)救政策。以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算方法，使得隱性負(fù)債在財(cái)務(wù)報(bào)表中得不到及時(shí)反映。帳面結(jié)余往往大于實(shí)際結(jié)余，管理層便疏于防范風(fēng)險(xiǎn)。比如，在我縣20xx年度財(cái)務(wù)報(bào)表中職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余1800多萬(wàn)元，帳面上看還有結(jié)余，事實(shí)上在20xx年度已發(fā)生未支付的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1500多萬(wàn)元，實(shí)質(zhì)上基金已面臨出險(xiǎn)，局勢(shì)堪憂。

　　5.財(cái)務(wù)信息在縱向和橫向上都不具備可比性。以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算制度，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年的籌集、使用、結(jié)余情況。比如，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店墊付的醫(yī)療費(fèi)用，有的會(huì)計(jì)年度支付了一個(gè)季度的醫(yī)療費(fèi)用，將其余三個(gè)季度的醫(yī)療費(fèi)用延期到下年支付;有的會(huì)計(jì)年度支付了二個(gè)季度的醫(yī)療費(fèi)用，將其余二個(gè)季度的醫(yī)療費(fèi)用延期到下年支付，那么對(duì)于這兩個(gè)年度的財(cái)務(wù)信息在縱向上就失去了可比性。對(duì)于其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也是各行其是，收入或支出亦不同步、不平衡，財(cái)務(wù)信息在橫向上同樣不具備可比性。這樣就不利于相關(guān)部門(mén)進(jìn)行標(biāo)桿分析等，不能及時(shí)分析問(wèn)題和差異，不能及時(shí)查找原因，從而不能及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付水平等相關(guān)政策。

　　三、在醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算中引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，將收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制有機(jī)整合的必要性

　　1.能夠全面、真實(shí)反映當(dāng)年的收支余狀況。例如，引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，根據(jù)醫(yī)保繳費(fèi)工資基數(shù)和繳費(fèi)比率計(jì)算當(dāng)期應(yīng)收保費(fèi)，借記;應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 貸記 ： 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入 ;財(cái)政有預(yù)算補(bǔ)貼時(shí)，借記：應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 貸記：財(cái)政補(bǔ)貼收入;然后根據(jù)實(shí)際征繳或財(cái)政補(bǔ)貼情況，借記：銀行存款 貸記：應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，期末“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”余額就表示欠繳和財(cái)政預(yù)算未到位的資金，隱性收入便都體現(xiàn)在帳面上。再如，可設(shè)置“應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)”科目對(duì)實(shí)際已發(fā)生卻未支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行反映，隱性支出便也都體現(xiàn)在帳面上。

　　2.相對(duì)科學(xué)合理。例如，對(duì)于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)為員工預(yù)繳十年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可設(shè)置“預(yù)收帳款”科目，在收到時(shí)借記：銀行存款 貸記：預(yù)收帳款，然后逐年分解到每個(gè)年度，分解的時(shí)候，借記：預(yù)收賬款 貸記：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入。這樣歸屬于哪個(gè)年度的收入就在哪個(gè)年度確認(rèn)收入，相對(duì)來(lái)說(shuō)再加科學(xué)合理。

　　3.能夠有效防止管理層為了業(yè)績(jī)或規(guī)避問(wèn)責(zé)進(jìn)行操縱基金結(jié)余的`行為。引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，歸屬于當(dāng)期的所有應(yīng)收和應(yīng)支項(xiàng)目都在帳面上反映出來(lái)，即便有未收或未付款項(xiàng)也只是表現(xiàn)為一項(xiàng)資產(chǎn)或負(fù)債，不會(huì)影響當(dāng)期的結(jié)余。

　　4.有利于提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)補(bǔ)缺補(bǔ)漏。引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，基金的籌集、使用、結(jié)余得以真實(shí)反映，潛在的風(fēng)險(xiǎn)也如實(shí)反映在會(huì)計(jì)核算和報(bào)表中，從而提高管理層的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度。

　　5.能夠使財(cái)務(wù)信息在縱向和橫向上都有可比性。引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，收入、支出都按各自的歸屬期間確認(rèn)入帳，不管收入是否在當(dāng)期收到，不管費(fèi)用是否在當(dāng)期支付。這樣，財(cái)務(wù)信息在橫縱兩個(gè)方面都具備了可比性。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦通過(guò)對(duì)自身前后年度的比較，通過(guò)與同業(yè)的對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)制定相關(guān)應(yīng)對(duì)策略，從而爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)。

　　綜上所述，單純以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算，必然導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息失真，誤導(dǎo)信息使用者，給政策制定帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。如果在醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算中引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，將收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制有機(jī)結(jié)合，則能夠有效提高財(cái)務(wù)信息的準(zhǔn)確性、可信性、透明度，也能準(zhǔn)確反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，從而給信息使用者以正確的引導(dǎo)，為政府制定長(zhǎng)期的發(fā)展戰(zhàn)略提供強(qiáng)有力的決策依據(jù)。

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