醫(yī)療保險論文
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醫(yī)療保險論文1
摘要：本文針對數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用，首先簡要介紹了數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的重要作用，進而就加強數(shù)據(jù)信息庫建設(shè)管理，依托數(shù)據(jù)信息技術(shù)提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平等方面內(nèi)容進行了詳細(xì)的論述。
關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險
很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點機構(gòu)，加強醫(yī)療保險管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險管理方式不斷改進完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險管理，完善醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險管理提供有力的支撐。
一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的重要作用分析
(一)為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持
目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項目等有關(guān)信息，在就診病患的各項費用到賬后，形成賬目清單，進行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險費用結(jié)算的效率。
(二)為醫(yī)療保險監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持
我國的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項目、參保人群對應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報銷的客觀公正，無論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強對相關(guān)項目的審核監(jiān)督。通過數(shù)據(jù)信息庫，重點的監(jiān)督審核項目，特別是患者的自費項目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過數(shù)據(jù)信息庫進行全程動態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險費用保險的真實可靠。
(三)為醫(yī)院的經(jīng)營管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)
很多地方的醫(yī)療保險管理方面，都已經(jīng)實現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險精細(xì)化管理水平進一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強管理，提高總額基金測算的準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問題。通過信息數(shù)據(jù)庫，則可以實現(xiàn)這一目的，通過相關(guān)的費用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對于促進醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。
二、基于醫(yī)療保險管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)管理
(一)加強數(shù)據(jù)的深度挖掘分析
實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中各項基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)庫的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險的各項數(shù)據(jù)，及時、準(zhǔn)確、完整地歸并，為醫(yī)療保險管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進行智能化的分析，經(jīng)過提煉、計算、歸類以及分析等，形成準(zhǔn)確的醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險結(jié)算業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)性。
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摘 要：(二)提高醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實性 如果醫(yī)療保險數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風(fēng)險，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費用數(shù)據(jù)真實性的'審核。
關(guān)鍵詞：關(guān)于醫(yī)療保險的論文
(二)提高醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實性
如果醫(yī)療保險數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風(fēng)險，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費用數(shù)據(jù)真實性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測算的相應(yīng)管理指標(biāo)，對醫(yī)院內(nèi)部各項費用數(shù)據(jù)進行對比分析。特別是針對藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費用、自費比例指標(biāo)、醫(yī)保費用的實際支付變化等等，加強對各項醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的真實可靠，促進提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平。
(三)提高醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息的共享共用水平
在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)過程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問題。具體來說，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費用數(shù)據(jù)，特別是加強醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強對各項醫(yī)療費用的確認(rèn)核實。其次，應(yīng)該進一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險費用有關(guān)的各項數(shù)據(jù)填報全面、準(zhǔn)確、及時，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。
(四)確保數(shù)據(jù)信息庫的安全
在醫(yī)院醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫安全，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強信息平臺數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)隔離防護，同時做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫信息的安全完整。
三、結(jié)語
提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)水平，加強醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點確保數(shù)據(jù)的真實可靠性，并加強數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平。
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醫(yī)療保險論文2
現(xiàn)在各地對醫(yī)療保險中的會計原始憑證，管理上很不統(tǒng)一，我認(rèn)為這嚴(yán)重影響了，國家醫(yī)療保險制度合法有效的執(zhí)行情況，不利于監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督。
據(jù)目前掌握的情況，作為合作醫(yī)療的原始報銷憑證，主要有以下幾種；
(1)各地醫(yī)院住院部出具的，醫(yī)院住院收費專用發(fā)票“報銷憑證”一聯(lián)。
(2)醫(yī)院住院部出具的，醫(yī)院病人用藥明細(xì)費用表。
(3)醫(yī)院病歷檔案部門出具的，醫(yī)院病人病歷檔案復(fù)印件。
(4)有醫(yī)院病房主任醫(yī)師或有資格的醫(yī)師開具的，病人住院診斷證明原始件。
(5)病房醫(yī)師出具的出院記錄。
(6)病人自己提供的，病人身份證或戶口本病人索引頁復(fù)印件。
(7)包括，病人的主管醫(yī)師簽字，病人住院病房的科室主任簽字，醫(yī)院督查人簽字，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)部門的簽章。形成的`基本醫(yī)療保險住院督查告知單，
(8)醫(yī)院的醫(yī)保部門出具的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用報銷單，或城鎮(zhèn)職工特除人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)清單。
另外病人單位出具的證明材料等等，全國各地都有所不同。
隨著國家合作醫(yī)療全國聯(lián)網(wǎng)進度的加快，為了更好的方便參保公民的合作醫(yī)療及時有效的報銷，現(xiàn)在大部分報銷程序需要簡化，需要我們會計人員根據(jù)新形勢，制定出合法可行的會計原始憑證的標(biāo)準(zhǔn)附件。
現(xiàn)在，我們常用的就是，只要具有前文所列舉的，第1條，第7條，第8條我們就可為參保者報銷，直接付款給參保病人。因為這三條最能體現(xiàn)簡潔，真實，科學(xué)的理念。
第一、醫(yī)院住院收費專用發(fā)票，作為原始報銷憑證的原件，它是有醫(yī)院提供的唯一一張最具法律效應(yīng)的單據(jù)。他有綜合詳細(xì)的收費項目金額，有法人資格醫(yī)院單位的公章。有國家稅務(wù)局簽章。
第二、基本醫(yī)療保險住院督查告知單，（簡稱；督查單）這應(yīng)該是最重要的醫(yī)療會計憑證。這張憑證的形成，首先，需要醫(yī)生通過初步判斷，了解該參保病人病情是否符合醫(yī)療保險范圍。然后填寫該‘督查單’，具體要由病房分管該病人的住院醫(yī)師，根據(jù)病情填寫表格的基本內(nèi)容，并且親自在上邊簽字。另外，對一些治療中必須用而又不報銷的藥品，要與病人及家屬溝通并且讓病人及家屬在此‘督查單’背面記錄簽字。其次，為了更好的加強醫(yī)院醫(yī)師的責(zé)任心，還要求病人所在病房科室的主任，對病人及病情核實后親自簽字證實。再次，對醫(yī)療督察人員要求親自到病房病人的床前，實地核實病情及病人個人信息身份，然后蓋章確認(rèn)。最后，再通過醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)部門，認(rèn)真審核病人的身份證或戶口本，與醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)后蓋章。
第三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用報銷單，或城鎮(zhèn)職工特除人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)清單該憑據(jù)明確的記錄了病人報銷的金額，報銷的標(biāo)準(zhǔn)范圍，領(lǐng)款人員要看好單據(jù)內(nèi)容，如有疑問當(dāng)時解決，最后在領(lǐng)款人一欄如實的簽好名字，拿好副聯(lián)，如有其他商業(yè)保險，可以向醫(yī)院申請二次報銷單據(jù)復(fù)印件。
對此，我們要嚴(yán)格要求，并且促使各種監(jiān)督人員真正負(fù)起責(zé)任，為國家的醫(yī)療資金把好關(guān)，保護好公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。要嚴(yán)厲打擊弄虛作假的騙保現(xiàn)象，對那些為參保病人提供假證明的基層單位（單位，村或居委會）要全縣通報，并撤銷參保家庭及個人的醫(yī)療保險優(yōu)惠。并且處罰他們一到三年內(nèi)不允許他們參保。對督察人員的失職要追究他們的法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。對不盡責(zé)的醫(yī)師及科室主任要對他們進行經(jīng)濟上和行政上的懲罰。對服務(wù)人員沒有盡到與參保者的溝通，給參保者造成損失者，要負(fù)相應(yīng)的經(jīng)濟責(zé)任。
醫(yī)療保險論文3
1引言
基本醫(yī)療保險是我國社會保障制度的一項重要內(nèi)容，從20xx年啟動城居保試點工作以來，截至20xx年底，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率已超過95%，在制度上已形成了覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險體系。然而，不同地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在保障水平、政府補貼、資金籌集等方面存在一定差異，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是否減輕居民醫(yī)療費用支出負(fù)擔(dān)，哪些因素影響著居民醫(yī)療消費行為？這些問題都有待進一步探討，只有準(zhǔn)確地估計醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響，才能不斷優(yōu)化醫(yī)療保險制度體系，促進醫(yī)療保險公平與效率的統(tǒng)一，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。因此本研究的主要目的是解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否會對居民醫(yī)療消費產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響的問題。
國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響研究成果較多，但不同學(xué)者的觀點不同。一種觀點認(rèn)為，醫(yī)療保險可以降低醫(yī)療消費。美國聯(lián)邦政府在1974年委托蘭德公司所進行的醫(yī)療保險試驗（HIE）中指出，設(shè)置一定的成本分擔(dān)措施對于降低醫(yī)療費用有顯著作用，提高部分負(fù)擔(dān)率可以減少消費者的醫(yī)療需求，進而降低平均醫(yī)療費用支出。另一種觀點認(rèn)為，醫(yī)療保險并不能降低醫(yī)療消費。20xx年Liu采用CHNS數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險雖然提高了醫(yī)療服務(wù)的利用，但是在大病醫(yī)療支出上并未有所減少。還有一部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險可以增加居民醫(yī)療消費。劉國恩等（20xx）采用CLHLS22省調(diào)查數(shù)據(jù)，建立了老人醫(yī)療服務(wù)需求模型，實證分析得出醫(yī)療保險顯著增加老年人的醫(yī)療總支出，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯髙于其他保險形式。
關(guān)于醫(yī)療保險對醫(yī)療消費影響的相關(guān)研究中，國外研究大多數(shù)以國外居民為研究樣本，然而醫(yī)療技術(shù)水平、社會保障制度等在各個國家之間，尤其是發(fā)展中國家與發(fā)達國家之間存在較大差異，由此得出的結(jié)論也不能直接引用到我國。由此可見，研究醫(yī)療保險對醫(yī)療消費的影響，其結(jié)論受到不同國家、地區(qū)、基本醫(yī)療保險類型、研究人群等多種因素影響。因此，本文利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，通過建立DID模型消除那些不會隨時間變化的選擇性偏差。
2數(shù)據(jù)來源于模型構(gòu)建
2.1數(shù)據(jù)來源
本文所用數(shù)據(jù)來源于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CHNS），考慮到中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施時間，本文選取CHNS20xx年和20xx年的調(diào)查數(shù)據(jù)，通過變量選取、數(shù)據(jù)合并、剔除等操作，總共得到479個樣本。
2.2變量選取與模型構(gòu)建
本文采用DID模型評價城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解釋變量Yit為個體i在t時期的醫(yī)療支出的對數(shù)值，醫(yī)療支出為居民實際自付的.醫(yī)療支出。解釋變量T為時間固定效應(yīng)，D為分組變量，DT是時間和分組虛擬變量的交叉項，只有個體i在20xx年且參加新農(nóng)合時取1，否則取0；Xi為個體特征變量，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、疾病嚴(yán)重程度；Zi為家庭特征變量，包括家庭人均收入、家庭人口數(shù)；Ui為隨機誤差項。各變量定義及賦值詳見表1。交叉項DT的系數(shù)b3就是本文關(guān)注的城居保對居民醫(yī)療消費的影響，如果系數(shù)顯著異于0則說明政策是顯著有效的。為了消除個體選擇性偏差，本文借鑒李曉嘉的方法，引入年份和初始自評健康狀況的交叉項，從而控制不同健康狀態(tài)在醫(yī)療消費上存在的不同時間趨勢。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉項，從而消除醫(yī)療消費隨收入變化的影響。
3實證結(jié)果
3.1描述性統(tǒng)計
本文參照臧文斌等人的方法，將研究對象分為參保居民和非參保居民。各個變量的描述性統(tǒng)計詳見表2，從表2的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，試驗組和對照組在年齡、婚姻狀況和家庭人口數(shù)上差異不大，但試驗組居民的家庭人均收入、個人醫(yī)療消費及受教育程度均明顯高于對照組。
3.2回歸結(jié)果
實證結(jié)果詳見表3，由表可知各個模型的交叉項DT的回歸系數(shù)均為負(fù)，但未通過顯著性檢驗，說明城居保并沒有降低居民醫(yī)療消費支出，這一結(jié)果在逐步增加其他控制變量后，仍然缺乏顯著性。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險沒有顯著降低參保人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)這一結(jié)果，與臧文斌、劉國恩等人的研究結(jié)論一致。根據(jù)相關(guān)研究，城居保促進了城鎮(zhèn)居民患病時的醫(yī)療服務(wù)利用，因此，城居保在沒有增加城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的情況下，改善了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)可及性，因此可能會提高城鎮(zhèn)居民的健康以及福利水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對醫(yī)療支出則有著不顯著的負(fù)向影響，這可能是因為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險20xx年才開始正式試點，我們調(diào)查年份在20xx年，其制度不夠完善，補償水平不高，政策效果還沒有顯現(xiàn)出來。
在其他控制變量中，疾病嚴(yán)重程度、家庭人均收入的回歸系數(shù)均顯著為正，說明疾病越嚴(yán)重、家庭人均收入越高，個體的醫(yī)療消費越高。但受教育程度、婚姻及年齡對個體醫(yī)療消費的影響并不明顯。家庭人口數(shù)顯著為負(fù)，提示個體所在家庭的人口數(shù)越多，個體醫(yī)療消費支出越低。初始健康狀態(tài)與年份的交叉項的系數(shù)為負(fù)，但并不顯著，說明個體初始健康狀況對于醫(yī)療消費的影響不明顯，即不存在逆向選擇問題。家庭人均收入與年份的交叉項回歸系數(shù)顯著為正，但控制不同家庭收入水平的增長率后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一政策對居民醫(yī)療消費的影響仍然不顯著。
4結(jié)論
本文利用CHNS數(shù)據(jù)，在借鑒前人研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建DID模型來評估城居保的政策實施效果。實證結(jié)果表明，城居保并沒有明顯降低居民醫(yī)療消費支出，這一結(jié)論在逐步控制個體特征、家庭特征以及其他控制變量后，仍然成立。結(jié)果還顯示，疾病越嚴(yán)重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫(yī)療消費水平，而家庭規(guī)模越大的居民醫(yī)療消費水平越低。由此本文提出如下建議：我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險還有待進一步改革和完善。對于健康狀況較差的居民，除了受到疾病侵?jǐn)_外，還要承受較大的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此，健康狀況較差的人口比一般人口更加脆弱。作為一種社會基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)更加注重對疾病群體的幫助與扶持，可通過完善大額醫(yī)療報銷政策、加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的銜接，從而保障疾病群體能夠獲得多方面的支持。除了需要改善醫(yī)療保險的報銷結(jié)構(gòu)、提高低收入人群的醫(yī)療保障水平之外，還可以從加強小病預(yù)防入手，及時控制低收入人群的疾病風(fēng)險。此外，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)削弱社會醫(yī)療保險中經(jīng)濟作用的影響，弱化收入等經(jīng)濟因素對個人利用醫(yī)療保險的限制。
醫(yī)療保險論文4
摘要：醫(yī)療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān)，直接關(guān)系著黨在社會中的形象，并且關(guān)系著社會的穩(wěn)定，隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療保險基金的使用情況關(guān)注度越來越高，醫(yī)療體制也不斷完善發(fā)展，對于醫(yī)療保險的審計工作也日漸重視，對于醫(yī)療保險基金審計的管控，可以有效避免醫(yī)療保險基金使用過程中違法亂紀(jì)的行為出現(xiàn)，保障醫(yī)療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫(yī)療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫(yī)療保險基金的審計工作進行了簡單分析。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；審計；途徑
醫(yī)療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫(yī)療保險是否合理有效使用直接影響著人民群眾的健康利益。但是就目前社會環(huán)境來講，出現(xiàn)了越來越多的非法使用醫(yī)療基金的情況，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會現(xiàn)象激起了更強的社會矛盾[1]，非常不利于現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了保證醫(yī)療保險基金的合理使用，避免違法亂紀(jì)事件發(fā)生，要做好對醫(yī)療保險基金的審計工作，做好醫(yī)療保險的審前調(diào)查，對于本地區(qū)的醫(yī)療保險制度及運行情況進行詳細(xì)了解，制定切實可行的方案，保障醫(yī)療保險基金的合法使用。
一、醫(yī)療保險審計的意義
要想保障好醫(yī)療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時及繳費欠缺情況要做重點審計，對于費源不充足的情況著重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實處，保障好醫(yī)療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門對于社會保障的預(yù)算，對于增強用款單位和醫(yī)療保險辦理機構(gòu)的責(zé)任有著很大的'作用，但是，我國對于社會醫(yī)療保障部門的預(yù)算是沒有編制的，所以在使用執(zhí)行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫(yī)療基金使用的合理性，必須要加強相關(guān)的審計工作，保證使用的規(guī)范性，發(fā)揮好醫(yī)療保險的作用，為百姓做好服務(wù)工作，為政府做好幫手[2]。在醫(yī)療保險基金的審計中通常會出現(xiàn)如下幾個問題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶統(tǒng)一管理；第三，對于醫(yī)保基金的使用撥付不及時；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫(yī)療保險基金保障的覆蓋面過低等。針對此類問題，為保證我國醫(yī)療保險資金使用的規(guī)范性，保障財政資金的安全，嚴(yán)忌違法亂紀(jì)的情況出現(xiàn)，維護社會的整體安定，對于醫(yī)療保險基金的實用環(huán)節(jié)的審計一定要進行強化管理。
二、醫(yī)療保險基金的重要環(huán)節(jié)
做好醫(yī)療保險基金征收的審計工作，要重點對醫(yī)療保險的主管部門的征收繳費比例進行審計，在征收階段對是否按照規(guī)定的比例、參保機構(gòu)、個人繳費金額等進行嚴(yán)格審計。針對使用環(huán)節(jié)中最主要的幾個方面，一是醫(yī)療保險基金是否按照標(biāo)準(zhǔn)進行支付。主要審查醫(yī)療基金是否用于基本的醫(yī)療保險支出；二是針對與醫(yī)療費用的撥付是否按時、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問題[3]；三是醫(yī)療保險基金在撥付過程中是否有按照規(guī)定進行等。對于醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的審計要嚴(yán)格按照國家相關(guān)制度進行審計，對于經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部管理是否合規(guī)定，是否建立有效的個人賬戶，醫(yī)療保險基金的財務(wù)核算是否合規(guī)合法。
三、改進醫(yī)療保險基金審計的審計方法
要想對于醫(yī)療基金的審計進行合理的改進應(yīng)做到以下幾點：（一）結(jié)合醫(yī)療保險基金的審計和財政預(yù)算執(zhí)行審計兩種審計形式同時進行，首先要對醫(yī)療保險的收支情況進行專門的審計，從整體范圍對于社會保障有一定的掌握和了解，對醫(yī)療保險中投入的人力度、增減變化的預(yù)算有足夠的掌握，對于醫(yī)療基金保險在財政總支出所占比例等進行嚴(yán)格的審計，為醫(yī)療保險基金的審計打好基礎(chǔ)。（二）在審計過程中要審計與審計調(diào)查相結(jié)合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強的醫(yī)療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調(diào)查相結(jié)合，主要進行資金的深意，輔助進行審計調(diào)查，亦可將順序調(diào)換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結(jié)合，通過這兩種審查方法的同時進行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應(yīng)審查問題，形成完整高校的審查機制[4]。（四）將宏觀審計和微觀審計結(jié)合，審查中的微觀審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執(zhí)行效果，重點關(guān)注資金在使用中的普遍性，反映出醫(yī)療保險基金在社會使用中的問題。（五）將現(xiàn)金的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用到審計工作中，我國醫(yī)療保險基金的數(shù)據(jù)量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進的計算機技術(shù)，可以有效地提高醫(yī)療保險基金的審計效果。
四、結(jié)束語
在我國當(dāng)前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關(guān)系著醫(yī)療保險基金的安全，對于加強醫(yī)療保險基金的審計工作，更有利于規(guī)范醫(yī)療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，在當(dāng)前的醫(yī)療保險基金的審計工作的進行中，結(jié)合現(xiàn)代化計算機技術(shù)，利用現(xiàn)代化的工具，優(yōu)化審計工作，善于轉(zhuǎn)變審計辦法，重視審計系統(tǒng)的全面建設(shè)，提高審計的工作效率，更好的完成醫(yī)療保險基金的審計工作。
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醫(yī)療保險論文5
【摘要】本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境和紓解路徑等問題進行分析和討論，借此對基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時，使審計監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金；審計困境；紓解路徑
在我國，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是保障城鎮(zhèn)居民健康的重要生命線，醫(yī)療保險審計是醫(yī)療保險工作的重點與難點。為了提升醫(yī)療保險基金的使用績效，需要通過對醫(yī)療保險基金的審計，最大限度避免違法違紀(jì)現(xiàn)象，并以此提升醫(yī)療保險基金的使用效果。為此，醫(yī)療保險基金管理需要在頂層設(shè)計的過程中，使其使用和保值增值等都處在監(jiān)督管理之中，通過審計工具的介入保證醫(yī)療保險基金能夠獲得合理使用，使得城鎮(zhèn)職工的切身權(quán)益獲得更為全面的維護。本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境和紓解路徑等問題進行分析和討論，借此對基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時，使審計監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)實意義
近年來，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用和績效評估成為全社會普遍關(guān)注的焦點問題。尤其當(dāng)中國進入到了新時代，新制度和新環(huán)境都要求城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的籌措、使用和保值增值等管理活動接受審計和監(jiān)督。在這一過程，最大限度發(fā)揮政府審計、內(nèi)部審計以及獨立審計的團隊協(xié)作作用，可以共同監(jiān)管社會公眾的保命錢和養(yǎng)命錢，還能確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的有效運行。第一，借助對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計可以維護城鎮(zhèn)居民的切身利益，強化對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金使用環(huán)節(jié)的審計，讓基金的使用行為更為規(guī)范，提升財政資金的安全性，最大限度釋放審計監(jiān)督的價值；第二，通過對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計的開展，能夠為社會公眾排憂解難，為政府的決策提供更多信息參照，從源頭上對資金的收集不規(guī)范、繳費不實和少繳保費等問題加以重視，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用模式；第三，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計，首先是要管好基金，才能用好基金，確保基金處于安全與合理的范圍之內(nèi)。這是因為，在我國目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險乃至社會保障體系內(nèi)，財政都處在異常重要的位置。借助對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計，能夠有效提升用款單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任意識，實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的專款專用，確保基金分配規(guī)范化。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境
自我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金開始確立試點直到逐步推廣之后，對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療起到了極大幫助，甚至成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵方式。從這個角度講，就應(yīng)該對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金予以重點監(jiān)管。但在實際操作中，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計工作卻面臨著審計手段相對單一、審計處理效果滯后、審計依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一、審計實施難度較大等問題。
（一）審計手段相對單一
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)院來說，醫(yī)療費用的支出包括醫(yī)療機構(gòu)藥費和住院診療費用等。但是，因為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的“慣性問題”，其生存和發(fā)展主要依賴自身的經(jīng)濟效益。這樣，即便在國家層面上對上述問題給予了高度關(guān)注，也出臺了很多有針對性、前瞻性的措施，但是藥價居高不下、回扣促銷盛行、以藥養(yǎng)醫(yī)的情況還是或明或暗的出現(xiàn)，增加了很多不必要的檢查項目和醫(yī)療費用支出，在很大程度上造成了資源的浪費。根據(jù)已有的審計測算，在我國一個地級城市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)院中，藥費占醫(yī)療總費用的比例能夠達到50%以上，部分醫(yī)院的這一比例會超過70%。而在檢查費用方面，一些大城市（比如省會城市）的檢查費用會占到醫(yī)療總費用的80%以上甚至更高。據(jù)此也就能夠印證，為何很多醫(yī)院要花費巨資采購國外先進的檢查設(shè)備，為何醫(yī)生在診斷的過程中要更多的依靠儀器，而不是經(jīng)驗。如此一來，在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，就出現(xiàn)了審計手段無法與之相適應(yīng)的情況。加之城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后，即便醫(yī)療保險制度能夠正常運行，審計工作也難以與之保持一致，審計績效大打折扣。
（二）審計處理效果滯后
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作除了要發(fā)現(xiàn)制度運行方面存在的問題，還應(yīng)重點關(guān)注是否出現(xiàn)了挪用基金，或者自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金內(nèi)提取管理費以及違反制度規(guī)定報銷醫(yī)療費用的問題。此類問題的出現(xiàn)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主觀因素有關(guān)，也和大量外部因素有關(guān)。這是因為，無論是挪用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金還是提取基金管理費，一般都是在各級政府同意或者授意下進行的。此外，在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)定報銷的醫(yī)療費用，有很多都是人情費和關(guān)系費，甚至包括特殊人群的醫(yī)療費用。對于上述費用，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險部門也對此束手無策，只能聽之任之。更為重要的是，此類費用一般并不會依據(jù)制度規(guī)定個人自付與按比例報銷，相反，這一費用會以100%的比例支付然后劃入到統(tǒng)籌基金支出體系之內(nèi)，這不但讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險出現(xiàn)了不公平、不公正的事實，極大侵害了其他參保人員的合法利益。
（三）審計依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的來源雖然多樣，但一般都用在城鎮(zhèn)用人單位與職工個人方面。期間，用人單位與職工個人依據(jù)特定比例繳納醫(yī)療保險基金，然后可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)。可以說，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金是城鎮(zhèn)人民的救命錢。但是，對于這個“救命錢”，對其進行的管理工作卻并沒有得到人們的充分認(rèn)可，究其原因是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度還處在起步階段，醫(yī)療保險的政策法規(guī)體系并不完善，在不同地區(qū)和不同時期，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金開展審計工作，無法參照唯一的、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使得即便在國家大的政策下，也無法按照既定的標(biāo)準(zhǔn)對審計對象的`相關(guān)數(shù)據(jù)進行綜合評估。在多種因素的影響下，我國很多地區(qū)衍生出了很多險種，但和其適應(yīng)的配套制度卻十分滯后，對違反法規(guī)的處理缺少明確規(guī)定和依據(jù)，審計處理的難度較大。
（四）審計實施難度較大
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計是審計機構(gòu)重要的工作。借助審計工作的開展，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的征收、管理和使用績效，還能讓有關(guān)工作有條不紊的推進，最大限度避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，讓城鎮(zhèn)群眾能夠享受到醫(yī)療保險服務(wù)，降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但一個基本的事實是，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的來源十分廣泛，涉及到的利益主體較多，加之管理使用層次多樣、部門分化較為嚴(yán)重，使得在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，除了應(yīng)重點審查醫(yī)保部門基金籌集、管理和使用績效外，還應(yīng)針對審計財政部門的撥付和管理情況進行審查。在這一過程中，審計人員還要深入到定點醫(yī)療機構(gòu)以及繳費單位，對其醫(yī)療費用支出與繳費情況等進行信息搜集和研判。期間，部分審計機關(guān)的社保基金審計與醫(yī)療機構(gòu)審計要通過不同職能科室開展，審計工作間的協(xié)調(diào)難度較大。更為重要的是，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，會出現(xiàn)審計任務(wù)重但審計資源匱乏的矛盾，審計時間和審計經(jīng)費之間的矛盾，使得在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作中無法投入過多，這無形中增加了審計實施難度，無法讓審計工作更加透徹，一些深層次的問題無法被發(fā)現(xiàn)。
三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計困境的紓解路徑
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計的過程中，除了要全面認(rèn)識其中存在的審計困境和可能產(chǎn)生的消極后果外，還應(yīng)通過深化改革全面促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。為此，一方面要建立健全審計制度和審計體系，讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金處在合理監(jiān)管之中，另一方面，應(yīng)通過優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系、強化審計信息系統(tǒng)建設(shè)、注重對基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督、突出醫(yī)療保險費用支付審計等措施。
（一）優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系
近年來，很多西方國家在基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系，借此提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用績效。為了達到這一效果，與國際社會接軌，在我國，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督時，需要在醫(yī)療保險審計隊伍的建設(shè)方面做出更多努力，吸收和培養(yǎng)更多高素質(zhì)、多技能的審計人員，保證在熟悉有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險方面法律法規(guī)的同時，具備更多有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生等方面的專業(yè)知識。
（二）強化審計信息系統(tǒng)建設(shè)
需要在傳統(tǒng)手工審計的基礎(chǔ)上，讓更多審計人員能夠?qū)τ嬎銠C審計、大數(shù)據(jù)審計、云計算審計、物聯(lián)網(wǎng)審計等形成全面而正確的認(rèn)識，同時要根據(jù)審計工作開展的需要，讓審計人員通過繼續(xù)教育和參加培訓(xùn)的形式，更多掌握有關(guān)計算機管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、移動通訊等領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，以便在醫(yī)療保險基金審計實踐中，及時轉(zhuǎn)變審計方式，開展更為全面有效的審計監(jiān)督。比如：實現(xiàn)系統(tǒng)使用的通用性，各省（區(qū)）的保障體系是通用的，省內(nèi)居民臨時在其他省（區(qū)、市）就醫(yī)也能夠獲得醫(yī)療服務(wù)。
（三）注重對基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作在很大程度上影響城鎮(zhèn)職工的切身利益與醫(yī)療保險機構(gòu)之正常運行。因此，需要對其基金管理環(huán)節(jié)進行切實監(jiān)督，保證基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在審計技術(shù)和方法上，除按常規(guī)的辦法檢查資金撥付是否及時、資金使用是否合規(guī)外，還需要醫(yī)療部門提供醫(yī)院數(shù)據(jù)信息（包括病歷記錄等數(shù)據(jù)信息）。更為重要的是，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系的建立與發(fā)展過程中，財政會發(fā)揮舉足輕重的作用。因此，在審計計劃編制、執(zhí)行過程中防止隨意性決策的初夏你，要對決策者的行為予以嚴(yán)格約束，讓審計具有不可替代的作用。比如，要對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的結(jié)算余額開展審計，外聘其它衛(wèi)生部門的審計人員參與其中，以便保證基金處在安全可控的范圍，實現(xiàn)保值和增值。
（四）突出醫(yī)療保險費用支付審計
參照國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生審計的特點和成功經(jīng)驗，合理而有效的支付模式可以對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的供方予以有效控制。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療載體是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的重要組成部分。因此，為了保證籌集到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險資金得到正確、有效的使用，就需要對醫(yī)療保險基金的流量與流向進行監(jiān)控，突出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用支出審計工作，使醫(yī)療保險基金的支付更加高效，可以對提供者起到更為理想激勵作用，提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。比如，通過審計工作的開展，要重點對醫(yī)療費的支付方式的有效性進行審查，對醫(yī)療費用開支范疇的合理性進行審查；對醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)的合法性、科學(xué)性進行審查；對醫(yī)療費支付結(jié)構(gòu)和支付效果等進行審查。
四、結(jié)語
按照國內(nèi)外的審計經(jīng)驗，對城鎮(zhèn)職工開展醫(yī)療保險的關(guān)鍵問題便是醫(yī)療保險基金的籌措、使用與管理，這與醫(yī)、患、保三方利益都直接相關(guān)，甚至?xí)绊懙结t(yī)保改革的順利推進。為了破除城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境，除了要建立健全保險基金管理機制，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計提供機遇和條件，不斷豐富審計監(jiān)督內(nèi)容與方法外，還應(yīng)在審計思維和觀念上進行創(chuàng)新等，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)能夠取得顯著的成效。
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醫(yī)療保險論文6
【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)；醫(yī)療保險制度；發(fā)展；問題；策略
為了加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的進程，相關(guān)的負(fù)責(zé)人應(yīng)該看到當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中的不完善和不合理問題，制定出統(tǒng)一的管理計劃和方案，縮短城鄉(xiāng)之間的差距。只有從根本情況出發(fā)，實事求是，改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，才能保證城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的待遇公平，城鄉(xiāng)發(fā)展的統(tǒng)籌兼顧。本文就從當(dāng)前城鄉(xiāng)居民的發(fā)展情況出發(fā)，對醫(yī)療保險制度的發(fā)展問題和工作方法做幾點總結(jié)。
1城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀
我國醫(yī)療保險制度是城鄉(xiāng)一體化的保險制度，主要由三部分組成，即“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”這三個主要的模塊。當(dāng)前的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度有很多不平衡的地方，城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療水平要優(yōu)于農(nóng)村居民，這是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合中的大問題，應(yīng)該受到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的重視。醫(yī)療保險涉及到多個辦理單位，是國家為城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民提供的一種服務(wù)保障，關(guān)系到很多民生問題和安全事宜。所以醫(yī)療保險也面臨著一定的道德風(fēng)險與資金安全問題。只有制定出完善的醫(yī)療保險發(fā)展模式，才能在提高城市居民生活水平的同時，保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程，做到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)一致的發(fā)展。在正常的工作生活中，人們對醫(yī)療保險只停留在概念階段，有些居民不理解醫(yī)療保險的作用，不會合理的去使用。當(dāng)出現(xiàn)問題時，有的居民還會產(chǎn)生抱怨的情緒，認(rèn)為政府工作結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)沒有保障。基于這樣的問題，國家應(yīng)該經(jīng)常組織醫(yī)療保險知識講座，聘請專家和學(xué)者到講座中進行演講和教育，為人們講解醫(yī)療保險的作用。通過這種宣講活動，居民能更加了解繳納醫(yī)療保險的必要性，并且積極面對各種繳納醫(yī)療保險的事宜，全民共同促進社會的良好發(fā)展。從事醫(yī)療保險工作的人員也能各盡其職，為醫(yī)療保險制度的發(fā)展貢獻出自己的一份力量。
2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展問題
隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，當(dāng)前的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)逐漸向“現(xiàn)代化”和“科技化”的方向靠近，很多醫(yī)療機構(gòu)的器械和設(shè)備也逐漸完善。人們的生活水平越來越高，就會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度跟不上時代的需求，產(chǎn)生一系列的發(fā)展問題。這些問題會影響當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合和實施，給人們的生活帶來諸多的不便。為了推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)要看到當(dāng)前的.醫(yī)療保險發(fā)展問題，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，才能從本質(zhì)上保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求，為居民提供有效的醫(yī)療保險服務(wù)。首先是醫(yī)療保險制度的待遇問題。在城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險基金中，根據(jù)參保人情況的不同，待遇也不一樣。參保的人員越多，醫(yī)療保險基金要承擔(dān)的風(fēng)險就會越小。為了保證城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療合理和公平，醫(yī)療機構(gòu)要對醫(yī)療保險制度進行有效的統(tǒng)籌分類，從本質(zhì)上提高人民的待遇，提供更合理的醫(yī)療保險服務(wù)。其次是城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)與補償率存在一定的偏差。城鎮(zhèn)居民的繳費標(biāo)準(zhǔn)與補償率要高于農(nóng)村居民的繳費標(biāo)準(zhǔn)，這是由于農(nóng)村的發(fā)展相對落后，醫(yī)療衛(wèi)生水平也不夠強。
3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的改進策略
在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展過程中，政府是監(jiān)督者，也是醫(yī)療保險制度實施方案的策劃者，起到一個主導(dǎo)的作用。為了改善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府應(yīng)該鼓勵單位或者社會組織參與一些醫(yī)療衛(wèi)生活動，對醫(yī)療保險機構(gòu)進行資助，縮短城鄉(xiāng)醫(yī)療保險之間的差距。如果農(nóng)村醫(yī)療保險繳納標(biāo)準(zhǔn)過低，居民會難以接受。政府可以采取“城鄉(xiāng)居民差別補助”的方式，逐漸平衡農(nóng)村和城市之間的發(fā)展問題，實現(xiàn)城鄉(xiāng)繳費標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。僅靠政府部門的扶持是不夠的，相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)還要完善監(jiān)管體系，優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療保險制度能有效的為人們服務(wù)。醫(yī)療保險的監(jiān)管主要分為三方面，即“醫(yī)療保險基金的管理、財務(wù)管理制度以及基金預(yù)算管理”這三方面的內(nèi)容。“醫(yī)療保險基金的管理”要符合國家的收費標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)機構(gòu)要對定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行監(jiān)督，減少醫(yī)院不規(guī)范的診療行為，使所有城鄉(xiāng)居民都能夠享受到優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。在監(jiān)管的同時，醫(yī)療機構(gòu)要加強防范和控制，杜絕“醫(yī)患合謀”的現(xiàn)象發(fā)生，從本質(zhì)上保證醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量，提高人們的生活水平。隨著我國社會經(jīng)濟的普遍發(fā)展，城鄉(xiāng)差距在不斷的縮小。“改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化”已經(jīng)成為社會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的必然要求。相關(guān)的負(fù)責(zé)人應(yīng)該看到當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度中存在的問題，并提出相應(yīng)對策與模式，才能落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的改進策略，為相關(guān)部門提供有價值的參考建議。只有這樣才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的順利實施，為我國城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)籌發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
醫(yī)療保險論文7
［摘要］現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險迅速發(fā)展，醫(yī)療保險的發(fā)展不僅能夠促進民生事業(yè)的發(fā)展，同時對轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展的方式也具有十分積極的意義。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險也是非常重要的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中占據(jù)著核心地位。對醫(yī)療保險制度進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，健全我國的醫(yī)療保險制度，讓醫(yī)療保險能夠覆蓋城鄉(xiāng)，對于實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有著十分重要的意義。這需要通過多種形式的保險制度來維持保險市場的平衡和穩(wěn)定。文章探討了我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險模式，并對我國醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)優(yōu)化提出了建議。
［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險制度;經(jīng)濟社會效應(yīng);結(jié)構(gòu)優(yōu)化
近幾十年來我國的經(jīng)濟得到了快速的發(fā)展，人們的生活水平有了明顯的提高，人們漸漸開始關(guān)心民生問題和社會的可持續(xù)發(fā)展問題，社會發(fā)展的目的也由原來的提高人們生活水平變成了提高人們生活質(zhì)量。如何提高人們生活質(zhì)量，社會將來的發(fā)展方向是什么成為當(dāng)前領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注的問題。在經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)方面的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)，需求結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整的核心。現(xiàn)階段，居民消費需求、政府投資需求以及外部需求都在急速下滑，因此，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)才能從根本上轉(zhuǎn)變經(jīng)濟的增長方式，使問題得到解決。而醫(yī)療保險制度的不完善是長期以來困擾人們的問題，因此，進行醫(yī)療體制改革勢在必行。
1國外醫(yī)療保險制度的社會經(jīng)濟效應(yīng)分析
我國的社會保險制度起步較晚，因此在醫(yī)療保險方面許多西方國家的制度較我國而言也更加完善，以下就德國和英國的醫(yī)療保險制度進行分析，說明醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟效應(yīng)。
1.1德國的醫(yī)療保險制度
德國是社會保險制度最成熟的國家之一，其醫(yī)療保險制度也十分具有代表性。德國的保險制度可以追溯到一百多年前，相較其他國家，德國的社會保險開始得比較早。最早提出關(guān)注工人疾病方面的保險問題的是一位叫俾斯麥的德國人，他建議，可以采用強制性保險的方式來解決工人群體的疾病治療問題。之后德國通過立法確認(rèn)了醫(yī)療保險制度的誕生，由《職員保險法》和《工人疾病保險法》共同構(gòu)成德國醫(yī)療保險的法律基礎(chǔ)，形成醫(yī)療保險制度。之后又推行了《社會法典》，對于社會保險制度的法律進行進一步完善。現(xiàn)如今，德國已經(jīng)形成完整的醫(yī)療保險制度，為居民的疾病治療提供了有效的保障。
1.2英國的醫(yī)療保險制度
英國的醫(yī)療保險制度采取的是公費醫(yī)療的`方式，醫(yī)院是由政府出資設(shè)立的，采用公費醫(yī)療的方式來保障人們的醫(yī)療問題。除此之外，公費醫(yī)療還為老人和小孩提供許多其他服務(wù)，例如上門服務(wù)之類的，極大地方便了人們的生活。英國的公費醫(yī)療制度已經(jīng)十分完善，居民的醫(yī)療問題有著有效的保障，因此，英國雖然也有部分商業(yè)保險，但只是起到輔助補充的作用。
2我國的醫(yī)療保險制度以及社會經(jīng)濟效益
我國的醫(yī)療保險制度現(xiàn)在主要有三種形式:第一種是企業(yè)職工購買的勞保醫(yī)療，這部分醫(yī)療保險是由企業(yè)與職工共同購買，按照員工的工資水平，參照一定比例進行購買，是對企業(yè)職工疾病治療方面的有效保障;第二種是適用于機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度，公費醫(yī)療制度的歷史較長，其受益人包含機關(guān)、事業(yè)單位工作人員、軍人以及高校學(xué)生。費用由國家預(yù)算進行撥款，由各級衛(wèi)生行政部門和財政部門共同管理使用;第三種是適用于農(nóng)村居民的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療與勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療不同，它是由個人和集體共同籌集資金，為農(nóng)村居民的疾病治療實施的一種互助制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村居民以家庭為單位，自愿參加的，如今已在全國范圍內(nèi)得到普及，有效保障了農(nóng)村居民的醫(yī)療問題。除上文中提到的醫(yī)療保險制度以外，我國醫(yī)療保險制度還包括城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和商業(yè)醫(yī)療保險。我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的推行也已經(jīng)有十幾年，在當(dāng)時，這還是一個全新的領(lǐng)域，采取的是投保人自愿參保的方式，其對象是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾。這部分醫(yī)療保險基本是由參保個人和政府補貼共同承擔(dān)的，由于這部分保險創(chuàng)收比起職工醫(yī)療保險更弱，因此，國家需要給予比新農(nóng)村合作醫(yī)療更高比例的補貼，以保障這部分參保人的疾病治療問題。我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展30多年，到20xx年，國家的相關(guān)政策給予了商業(yè)醫(yī)療保險價值的肯定。在新型醫(yī)療保險改革中，商業(yè)醫(yī)療保險的地位得到了明確的肯定。但是商業(yè)保險雖然發(fā)展速度快，其優(yōu)勢卻不明顯，需要進行發(fā)展方向的調(diào)整，以便于對國家的保險制度進行補充。
3對我國醫(yī)療保險制度進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化的一些建議
3.1提升醫(yī)療保險的覆蓋面和保障能力
我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋90%以上，但是在覆蓋面逐漸增加的同時，醫(yī)療費用的增高的問題也越來越突出，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用比起農(nóng)村的醫(yī)療費用更高，因此問題也更加突出，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的經(jīng)濟壓力依然很大。因此，政府雖然已經(jīng)逐漸實現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，但是醫(yī)療問題并沒有得到根本性的解決。因此，今后的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該在進一步擴大覆蓋面的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保障能力。我國當(dāng)前的醫(yī)療保險基金的利用率并不高，政府可以著力于提高醫(yī)療保險的支付水平，將醫(yī)療保險基金更加充分、有效地進行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的醫(yī)療問題得到更好的保障。
3.2建立一個有助于國民健康發(fā)展的環(huán)境
醫(yī)療保險制度有助于提高國民的健康水平，但是僅僅依靠醫(yī)療保險來保障國民的健康是不夠的。經(jīng)濟的發(fā)展有助于提高人們的生活水平，改善民生，從某種程度上講也有助于提升國民的健康水平。新的醫(yī)療改革方案提出，最重要的是加大政府在醫(yī)療方面的投入和提升政府的主導(dǎo)地位。醫(yī)療保險是帶有一定的公益性質(zhì)的，政府需要積極參與給予充分的肯定才能更有利于醫(yī)療保險的發(fā)展。然而政府的參與也并不能使全民醫(yī)療保險達到免費，專家研究指出，醫(yī)療保險的理想化是由政府、企業(yè)和參保人平均承擔(dān)醫(yī)療費用，并隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐漸降低個人承擔(dān)的比例，以不超過20%為最佳。現(xiàn)階段的醫(yī)療保險主要還是取之于民、用之于民的方式，醫(yī)療保險的進一步優(yōu)化需要國家、社會公益部門以及企業(yè)共同構(gòu)建一個有利于國民健康發(fā)展的大環(huán)境，將人們從高昂的醫(yī)療費用當(dāng)中解放出來，保障國民的權(quán)益，從而保障國民的健康。
3.3合理調(diào)整商業(yè)保險和社會保險的比例
商業(yè)保險和社會保險處在政府和市場環(huán)境的邊界，國外在很久之前就進行商業(yè)保險和社會保險的匹配，為我國的醫(yī)療保險的研究奠定了基礎(chǔ)。保險嚴(yán)格來說是一種商品，用于對風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和損失的補償，投保人依據(jù)自身的經(jīng)濟實力進行購買，以保障自身的利益。對于國家醫(yī)療保險所不能覆蓋或是保障不完善的部分，可以由社會保險和商業(yè)保險來進行補充，這就需要國家通過相關(guān)政策進行宏觀調(diào)控，來完善不同醫(yī)療保險的比例問題，以便于配置更加合理，國民的醫(yī)療問題有更高的保障。
4結(jié)論
醫(yī)療問題是事關(guān)國民生活質(zhì)量的大問題，醫(yī)療保險是解決國民醫(yī)療問題的最佳途徑。我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本完善，但是仍需要進一步地優(yōu)化，減少國民醫(yī)療費用的壓力，提高人們的生活水平。讓更多的人享受醫(yī)療保險的福利，使國民的健康得到有效的保障。
醫(yī)療保險論文8
摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)保基金風(fēng)險防控工作，規(guī)避醫(yī)保基金的隱藏的風(fēng)險，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)保基金管理風(fēng)險，并進一步闡述了對醫(yī)保基金風(fēng)險防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險基金；風(fēng)險防控；策略
引言
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正常看病報銷的基本醫(yī)療服務(wù)。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，對保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存的問題與不足
（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂
近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險基金的騙保現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)保基金無形的流失。部分醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險基金的報銷原則，并在醫(yī)保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問題。
（二）過度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風(fēng)險普遍存在
在實際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關(guān)注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為。基于自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導(dǎo)參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險費用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費用的支付，致使醫(yī)療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)保基金支付風(fēng)險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險基金的費用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長速度，反映出社會普遍關(guān)注的問題醫(yī)保基金的支出與人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費用支出的增長導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
（三）統(tǒng)籌機制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處于初步發(fā)展時期，醫(yī)療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數(shù)來逃避繳費，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費較高的醫(yī)療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進醫(yī)療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控策略和建議
（一）降低醫(yī)保基金風(fēng)險
提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運行風(fēng)險，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)在定點醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運行，實現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)保基金風(fēng)險，提高醫(yī)保基金使用效率。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保基金風(fēng)險防控的運用將會大大降低醫(yī)保基金的問題與矛盾，確醫(yī)保基金的使用安全，將會大大提高醫(yī)保基金的有效性，促使醫(yī)保基金的和諧發(fā)展。
（二）優(yōu)化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，應(yīng)該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫(yī)療消費涉及到的每一方和醫(yī)療消費過程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機制。一是加強相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實、專家復(fù)審申報規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的.門診特殊疾病醫(yī)療補助報銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強對定點醫(yī)院、藥店等相關(guān)場所的管理。根據(jù)試點情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過對定點醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機構(gòu)定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構(gòu)采取一定的激勵措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。
（三）健全醫(yī)療保險統(tǒng)籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險制度中可以得知，醫(yī)療保險籌資是由政府、企業(yè)、個人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任不應(yīng)只是國家和企業(yè)，職工個人對自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要創(chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程中，要著力進行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實際中可以開展定點醫(yī)療診斷機構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫(yī)療保險的運用科學(xué)性和有效性。二是加強對區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)專項檢查、定點機構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險資金的科學(xué)運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構(gòu)或管理機構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實降低醫(yī)療保險的運行成本，保障醫(yī)療保險的繳納者的合法權(quán)利。
三、結(jié)語
針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)保基金的風(fēng)險，以此促進醫(yī)保基金的有效性，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫(yī)療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。
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醫(yī)療保險論文9
1.定點醫(yī)院面臨的新局面
隨著醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的基本實現(xiàn)，醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)的物質(zhì)支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉(zhuǎn)變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫(yī)保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫(yī)保運營和管理機制提出了4點舉措:
(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療服務(wù)。
(2)合理控制醫(yī)療費用，既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求，又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費用控制在合理范圍內(nèi)。
(3)改革付費機制，建立和完善總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式。
(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機制，所有醫(yī)療服務(wù)行為均應(yīng)受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督控制。
2.推行醫(yī)保管理體系化的舉措
2.1建立醫(yī)保溝通體系
2.1.1與院內(nèi)各科室的`溝通
根據(jù)醫(yī)保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫(yī)院各科室進行宣傳，使各科室醫(yī)務(wù)人員掌握政策法規(guī);對全院醫(yī)保工作分區(qū)管理，要求各區(qū)負(fù)責(zé)人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦，及時解決問題。
2.1.2與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通
醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期溝通，及時收集各種信息，取得相關(guān)部門和社會的支持;并將新規(guī)定新政策及時反饋至院內(nèi)，做到內(nèi)外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門診大廳設(shè)立專門的醫(yī)保咨詢窗口，接待人員詳細(xì)掌握醫(yī)保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認(rèn)真對待，全程指導(dǎo)其辦理各項手續(xù)。定期進行問卷調(diào)查，了解參保人員的適時需求，不斷完善院內(nèi)相關(guān)政策與服務(wù)。
2.2建立醫(yī)保信息化體系
加大對院內(nèi)醫(yī)保信息平臺的建設(shè)投入，實現(xiàn)醫(yī)保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫(yī)保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導(dǎo)本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行，形成自查自控機制;又可使醫(yī)保辦及時掌握動態(tài)，及時分析醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)科學(xué)考核。此外，信息平臺可實現(xiàn)醫(yī)療費用預(yù)警作用，醫(yī)保辦一旦發(fā)現(xiàn)問題可及時與臨床科室溝通，提出醫(yī)療費用控制建議，確保醫(yī)保患者醫(yī)療費用控制在合理范圍。
2.3建立醫(yī)保運營體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫(yī)保辦督促指導(dǎo)形成工作小組，由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫(yī)務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責(zé)，并建立問責(zé)制。二級管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺查詢本小組工作指標(biāo)完成情況，并向醫(yī)保辦匯報。
2.3.2建立工作例會制度
醫(yī)保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結(jié)工作成績、發(fā)現(xiàn)存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會，交流經(jīng)驗，取長補短，共同制定或改進醫(yī)院醫(yī)保工作的各項制度。
2.4建立醫(yī)保服務(wù)體系
2.4.1簡化流程
重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程，徹底改變過去程序復(fù)雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時間。
2.4.2開展院內(nèi)服務(wù)競爭活動
根據(jù)相關(guān)部門的要求，醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》等管理規(guī)范，對醫(yī)保流程的每1個環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對醫(yī)保窗口工作人員進行培訓(xùn)，使其樹立服務(wù)理念，開展競爭服務(wù)活動，定期評選服務(wù)明星，并開展優(yōu)秀科室評選活動，使“人性化服務(wù)”成為全院醫(yī)務(wù)人員的共識。
2.4.3保障患者知情權(quán)
醫(yī)保辦定期對各科室進行督察，保障參保患者合理檢查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應(yīng)經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫(yī)療服務(wù)、診療項目、衛(wèi)生材料及藥品等價格公開，實行醫(yī)療費用查詢制度，確保參保患者對每1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細(xì)清單，供患者查詢核對，主動接受患者和社會監(jiān)督。
2.5建立醫(yī)保支付體系
2.5.1改變定價方式
以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)保基金安全運作、兼顧醫(yī)療機構(gòu)利益為標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)合理的支付體系。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2降低醫(yī)療成本
在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本對合理控制醫(yī)保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過以下幾個方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購?fù)ㄟ^集中招標(biāo)的方式進行，努力降低采購價格。加強對貴重藥品和衛(wèi)生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫(yī)保基金浪費。
2.6建立醫(yī)保結(jié)算體系
積極推進醫(yī)保結(jié)算方式改革，制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農(nóng)合辦的合作制度，推進結(jié)算協(xié)議的洽談，逐步實現(xiàn)外地轉(zhuǎn)診患者及時結(jié)算的目標(biāo)，減輕轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結(jié)算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進建議。
3.小結(jié)
醫(yī)療保險是國家針對醫(yī)療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫(yī)療制度高度完善的代表［3－5］。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，各醫(yī)療機構(gòu)尤其是醫(yī)保定點醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難，如管理監(jiān)督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等，這就要求各定點醫(yī)院不斷反思，創(chuàng)新工作方法，提高管理水平，尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運營體系、服務(wù)體系等，推進體系化管理，主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價廉的醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)保基金的安全運行，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)療保險論文10
一、引言
從達爾文人類進化論的角度來看，殘疾人的出現(xiàn)是一個必然，造成殘疾的原因不僅是殘疾人個體的先天遺傳，外部因素也會造成殘疾。對于殘疾人的看法，自19世紀(jì)人道主義出現(xiàn)至今，先后經(jīng)歷了三個不同的階段。從最早出現(xiàn)于英國的個體醫(yī)學(xué)缺陷模式，到20世紀(jì)80年代提倡的由社會殘疾現(xiàn)象所構(gòu)成社會模式，之后發(fā)展到主張殘疾人公民權(quán)利的權(quán)利理解模式。在這一過程中，人們對殘疾人的態(tài)度從接受到支持，殘疾人權(quán)益不斷得到認(rèn)可，國家和社會在開展殘疾人的保障工作中占據(jù)著日益重要的地位。殘疾人的社會醫(yī)療保險制度是保障殘疾人能夠順利從事社會勞動價值創(chuàng)造的前提和基礎(chǔ)，在整個殘疾人保障事業(yè)中是處于基礎(chǔ)性地位的工程。
二、殘疾人社會醫(yī)療保險的非標(biāo)準(zhǔn)化表現(xiàn)
(一)制度準(zhǔn)入非標(biāo)準(zhǔn)化針對殘疾人的社會醫(yī)療保險制度主要有三種，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新農(nóng)合制度。而關(guān)于殘疾人能否被納入這些相應(yīng)的制度，目前還沒有明確的規(guī)定。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對于一般殘疾人來說，其覆蓋范圍就顯得過于狹窄;其關(guān)注的對象是有正規(guī)編制性工作的殘疾人，這就導(dǎo)致一些城鎮(zhèn)殘疾人被排除在體制之外。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是以職工的正式工作單位為參保單元的，所以制度準(zhǔn)入對象主要是針對城市國有企業(yè)、事業(yè)單位編制的機構(gòu)以及一些集體企業(yè)。
(二)籌資水平非標(biāo)準(zhǔn)化
相對于具有完全勞動能力的人來說，殘疾人分別有著不同的弱勢傾向。按照不同的殘疾類別來劃分殘疾人群體的社會醫(yī)療保險繳費率，做法看似合理，但其標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計卻不科學(xué)。社保法第二十五條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險要實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的原則來籌集醫(yī)療保險基金; 而針對喪失勞動能力的殘疾人，其繳費部分應(yīng)由政府補貼。目前各個省、自治區(qū)、直轄市之間的殘疾人醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)不但不統(tǒng)一，而且沒有根據(jù)殘疾人的實際情況細(xì)化其籌資標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對殘疾人收入較低、家庭負(fù)擔(dān)較重等實際問題，蘭州市于20xx年就制定了關(guān)于殘疾人在參保繳費和醫(yī)保待遇方而的優(yōu)惠政策。
(三)醫(yī)療服務(wù)項目非標(biāo)準(zhǔn)化
殘疾人的醫(yī)療服務(wù)需求具有特殊性，殘疾人的醫(yī)療康復(fù)具有長期性。殘疾人醫(yī)療保險遵循的是“普惠特惠相結(jié)合”的原則，即殘疾人的醫(yī)療服務(wù)不但要全而，對于特殊的醫(yī)療服務(wù)需求更要有針對性的特殊服務(wù)供給。所以，在一般性的醫(yī)療保障制度所提供的醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，對于殘疾人的服務(wù)范圍應(yīng)有所擴展，要給予殘疾人更進一步的照顧。
三、殘疾人社會醫(yī)療保險非標(biāo)準(zhǔn)化弊端
(一)違背殘疾人的合法權(quán)益
殘疾人社會醫(yī)療保險是以國家為責(zé)任主體，在殘疾人在出現(xiàn)疾病風(fēng)險時，能夠使其得到及時有效的應(yīng)對以維護其健康生活的一項保障制度。無論是殘疾人參與的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險還是新農(nóng)合制度，其目的都是為了保障每一位殘疾人的合法權(quán)益，提高殘疾人的生活質(zhì)量。而多元化的殘疾人醫(yī)療保險是同正常居民的醫(yī)療保險體系融合貫通在一起的，所以作為特殊群體的殘疾人的.醫(yī)療保障并沒有得到有效的特殊保障。殘疾人康復(fù)是一個重大工程，殘疾人的醫(yī)療保險工作是納入殘疾人的醫(yī)療康復(fù)體系中去還是設(shè)置在殘疾社會保險范圍內(nèi)目前還不好說。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新農(nóng)合制度關(guān)于殘疾人參與標(biāo)準(zhǔn)的界定都不統(tǒng)一，這些都極大地影響到殘疾人的社會凝聚力和制度融入程度，有反殘疾人權(quán)益保障的初衷。
(二)阻礙專門性殘疾人醫(yī)療保險制度的發(fā)展
殘疾人社會醫(yī)療保險是混雜在我國社會醫(yī)療保險體系中的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也推廣多年，但是整體而言，關(guān)于醫(yī)療保險的評價還存在很多爭議。中國殘疾人聯(lián)合會近期發(fā)布的《20xx年度全國殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告》顯示，殘疾人的醫(yī)療服務(wù)需求仍然很高。20xx年度，殘疾人康復(fù)服務(wù)覆蓋率為58.300，比上年度提高3. 1個百分點。農(nóng)村殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比例達97. 1可見城鎮(zhèn)殘疾人和農(nóng)村殘疾人并不是每個殘疾人都參保，由于殘疾人勞動能力低下。
(三)降低了殘疾人醫(yī)療保障水平
殘疾人的生活水平通常是低于正常社會群體的，這種差距在醫(yī)療保障方而更為突出。農(nóng)村殘疾人所參與的新農(nóng)合制度，其保障水平較低，城鎮(zhèn)殘疾人職工所參加的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險水平則相對較高。再加上醫(yī)療保障資源在區(qū)域劃分上的不公平，城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險制度又極大地降低了部分弱勢群體的醫(yī)療保障水平。從目前各地關(guān)于殘疾人的繳費水平和補助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定來看，河南等地對于殘疾人的補助范圍限制較嚴(yán)格，僅限于城鄉(xiāng)重度殘疾人群體;其他省份除新疆外都是以重度殘疾或貧困殘疾給予適當(dāng)補助。各省份關(guān)于殘疾人補助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定并不明確，而且在城鄉(xiāng)和省份之間還存在差距，這些非標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定在總體上大大降低了殘疾人醫(yī)療保障水平。
四、殘疾人社會醫(yī)療保險的非標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)對策略
(一)構(gòu)建殘疾人醫(yī)療保險法
殘疾人社會醫(yī)療保險是一項復(fù)雜的工程，制度的建立要以法律為根據(jù)，這是殘疾人社會醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的最根本出發(fā)點。當(dāng)前的社會保險法主要是框架，關(guān)于殘疾人社會醫(yī)療保險的具體條例并沒有詳細(xì)的法條規(guī)定。要出臺高層次的針對殘疾人的專門法律，特別是殘疾人社會保險法，同時制定相應(yīng)的實施細(xì)則以及詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，完善殘疾人社會保險參保機制;同時要以法律的形式規(guī)范殘疾人社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的職責(zé);制定殘疾人參與機制。
(二)統(tǒng)一殘疾人醫(yī)療保險范圍
殘疾人有特殊的自身需要，醫(yī)療需求相對于其他群體而言更為廣泛，醫(yī)療保障范圍應(yīng)該在有所擴展的基礎(chǔ)上形成統(tǒng)一。目前我國各地區(qū)關(guān)于殘疾人醫(yī)療保險的范圍確定五花八門，有的是限定在符合規(guī)定的殘疾人康復(fù)項目范圍內(nèi);有的則是列明一些特殊的項目;還有就是陜西省那種僅僅是描述性的適度增加殘疾人醫(yī)療保障范圍。在殘疾人社會醫(yī)療保險制度化階段，規(guī)范殘疾人社會醫(yī)療保險保障范圍，明確殘疾人社會保險項目就顯得尤為必要。而對遍地開花的殘疾人醫(yī)療保險項目規(guī)定，不防從全體殘疾人的需求出發(fā)，先建立一個高層次的殘疾人醫(yī)療保險服務(wù)項目總目錄，然后各地再根據(jù)實際情況進行劃分。
(三)明確殘疾人醫(yī)療保險補助責(zé)任
殘疾人醫(yī)療保險應(yīng)該是以政府為責(zé)任主體，社會組織積極參與，殘疾人自身融入為基本特性的保障制度。殘疾人醫(yī)療服務(wù)需求多，自身的參保能力又不足，殘疾人社會保險基金的籌集不能僅依靠殘疾人自身或者家庭，或者單一的靠社會救濟。殘疾人醫(yī)療保險基金構(gòu)成要以政府的公共財政補助為首要組成部分;國際殘盟主席戴蒙德也指出，增加投資項目中的無障礙程度和促進殘疾人的社會融入程度要增加國內(nèi)資源投入，同時需要加強發(fā)展援助。
五、結(jié)語
而對日益嚴(yán)峻的殘疾人醫(yī)療服務(wù)供需矛盾，殘疾人社會醫(yī)療保險制度的建立是一個歷史的必然。但在關(guān)注民生建設(shè)的關(guān)鍵時期，殘疾人社會醫(yī)療保險制度各方而的非標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定不僅違反了殘疾人權(quán)益保障的宏偉目標(biāo)，而且其負(fù)而影響也大大降低了殘疾人社會醫(yī)療保險運營的效率。綜上所述，殘疾人社會醫(yī)療保險在其制度化進程中不但要有各方責(zé)任的約束，還要有各個機構(gòu)的介入。
醫(yī)療保險論文11
摘要：在國家醫(yī)療方案改革及實施的過程中，其基本的醫(yī)療保障制度得到了系統(tǒng)性的推進，而且，參保人員的覆蓋面積也隨之增加。文章在研究醫(yī)療保障制度的過程中，將醫(yī)院醫(yī)療保障管理作為研究的重點，對醫(yī)療保險管理中存在的問題，以及建議的優(yōu)化進行了系統(tǒng)性的分析，旨在通過建議優(yōu)化，完善醫(yī)療保險制度的綜合性發(fā)展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理論文
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟運行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進醫(yī)療保險制度優(yōu)化運行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)保患者對醫(yī)療需求的過度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)保患者對醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進行醫(yī)保問題的`分析。但是，對于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對醫(yī)療費用進行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機制。由于在醫(yī)療保險制度機制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會過度進行醫(yī)療填補，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議
（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機制
在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實醫(yī)保制度機制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實現(xiàn)定點醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。
（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進行。
三、結(jié)束語
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進行醫(yī)保活動的管理，適當(dāng)?shù)倪M行管理對策的設(shè)計，全面增強醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟的全新增長點，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
醫(yī)療保險論文12
1883年，德國通過了《工人法定醫(yī)療保險法》，成為世界上最早實行社會醫(yī)療保險制度的國家。德國的社會醫(yī)療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構(gòu)按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類，共二百五十余家醫(yī)療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協(xié)調(diào)合作、效率較低等問題。
1992年，德國頒布了《醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)改革法》，開始對醫(yī)療保險體制進行大規(guī)模重組。1996年通過了《法定醫(yī)療保險重構(gòu)法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過了《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，建立了全國性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風(fēng)險平衡機制。德國的市場競爭一體化路徑主要內(nèi)容包括：
（1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構(gòu)，通過競爭促進疾病基金的經(jīng)營效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數(shù)逐年增加，年平均轉(zhuǎn)換率已達到了5%2。
（2）建立醫(yī)保基金的退出機制，允許所有的保險機構(gòu)（包括跨類）自由合并3。由于市場競爭的增強，導(dǎo)致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組。“19xx年，德國有超過1.2萬家法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預(yù)計20xx年將剩下不到五十家”4。
（3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫(yī)療衛(wèi)生基金，取消了法定醫(yī)療保險機構(gòu)自我收繳管理醫(yī)療保險費的財政主權(quán)5，由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過轉(zhuǎn)移支付的方式對保費進行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機制”，對不同基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)進行調(diào)節(jié)。從實際效果來看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實現(xiàn)了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問題在于，由于競爭所導(dǎo)致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%2。從長遠(yuǎn)來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫(yī)療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構(gòu)成。“政府掌管的健康保險由社會保險廳負(fù)責(zé)運營，組合健康保險由單一企業(yè)或同類復(fù)數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負(fù)責(zé)運營，20xx年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負(fù)責(zé)運營，20xx年共有1835個保險者”6。由不同經(jīng)辦機構(gòu)運營的醫(yī)療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴(yán)重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現(xiàn)一體化，具體改革內(nèi)容包括：
（1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的`差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫(yī)療給付待遇進行了重大修改7。
（2）對都道府縣的保險機構(gòu)進行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內(nèi)通過合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險機構(gòu)。市町村國家健康保險在地區(qū)內(nèi)進行業(yè)務(wù)擴展，以實現(xiàn)資源共享，發(fā)揮整體管理和運營優(yōu)勢8。
（3）建立保險財政調(diào)劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調(diào)劑制度，從各市町村提取相當(dāng)于醫(yī)療費發(fā)生額10%的資金建立調(diào)劑基金，平衡地區(qū)間的財務(wù)負(fù)擔(dān)9。從實際效果來看，日本的醫(yī)療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個多世紀(jì)，但效果不是十分明顯7。
我國醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦機構(gòu)一體化一直采用的是行政干預(yù)路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩(wěn)定性，但集中在兩個、甚至一個經(jīng)辦機構(gòu)中，使經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場和法定醫(yī)療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉(zhuǎn)嫁等方式維護自身利益以實現(xiàn)巨額基金結(jié)余，進而將費用控制難題交給患者，或者控制醫(yī)療服務(wù)價格，最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統(tǒng)上國家、權(quán)力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”10。
因此，筆者認(rèn)為，引入經(jīng)辦機構(gòu)競爭機制，允許參保人自由選擇醫(yī)保基金組織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應(yīng)作為我國醫(yī)療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面
我國《社會保險法》在第84條規(guī)定，對用人單位要求強制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的實際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進而產(chǎn)生嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升，但并沒有可持續(xù)發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥?zhǔn)健鄙鐣t(yī)療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚。因此，保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過程中的主要目標(biāo)，而實現(xiàn)這一目標(biāo)的方式則是由政府通過補貼強制保障全民參加醫(yī)療保險，使醫(yī)療保險制度的社會適當(dāng)性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉(zhuǎn)向強烈的福利傾向。“一方面在避免保險產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現(xiàn)象，一方面借此達到風(fēng)險分?jǐn)傄约八弥胤峙涞睦硐搿?1。
如德國在20xx年之前，法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險都沒有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫(yī)療保障。20xx年10月，德國通過了《法定醫(yī)療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實現(xiàn)了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實現(xiàn)了國民皆保險的目標(biāo)。韓國在20xx年7月開始實施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險。對于推行商業(yè)醫(yī)療保險型醫(yī)療保障模式的美國，根據(jù)20xx年《患者保護與平價醫(yī)療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結(jié)果作出判決，明確了強制參加醫(yī)保是合憲的。
綜上可見，強制參保是醫(yī)療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會保險法的學(xué)理來看，強制參保的依據(jù)在于社會適當(dāng)性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉(zhuǎn)移支付來平衡此項負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，由于我國非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠(yuǎn)勝過城鎮(zhèn)職工，亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無力負(fù)擔(dān)保費的，因此，在沒有準(zhǔn)確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現(xiàn)行團體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強制參保，不斷擴大醫(yī)保覆蓋面。
整合部門資源，明確主管醫(yī)保事業(yè)的責(zé)任主體
在我國，根據(jù)國務(wù)院的“三定”方案，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼的不良后果。
據(jù)20xx年審計署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬人在三項居民醫(yī)保間重復(fù)參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛(wèi)生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險主管機構(gòu)。
然而，衛(wèi)生部門和人社部門在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，衛(wèi)生部門的優(yōu)勢在于長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識，便于有效控制醫(yī)療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個部門主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展，理論上仍是各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。
從國外醫(yī)療保險一體化改革的進程來看，衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔(dān)負(fù)醫(yī)療保障、國民健康等職責(zé)；20xx年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部；意大利則在20xx年將衛(wèi)生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計，在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個國家或地區(qū)中，有37個國家或地區(qū)（占67.3%）是將醫(yī)療保障（或加上工傷保險等）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個部門統(tǒng)籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢，結(jié)合我國現(xiàn)行“大部制”改革，建議合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會保障部，以明確公民健康權(quán)的責(zé)任主體，協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策，同時將管理成本內(nèi)部化，避免部門之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著社會醫(yī)療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫(yī)保制度的一體化成為各國的共同目標(biāo)，在這一轉(zhuǎn)型的歷史進程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構(gòu)、參保人和主管機構(gòu)制度建設(shè)帶來深刻變化。結(jié)合我國醫(yī)改的實際情況，應(yīng)引入經(jīng)辦機構(gòu)競爭機制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫(yī)療保險論文13
基本醫(yī)療保險這一名詞至少有四層含義。首先，它的目標(biāo)是保證基本醫(yī)療費用支出安全。其次，它體現(xiàn)了保險的某些特征。再次，它屬于醫(yī)療費用保險。最后，它屬于社會保險的范疇。基本醫(yī)療保險的上述含義或者特征決定了其在改革中貫徹了保障與激勵相統(tǒng)一的原則。從保障方面來講，基本醫(yī)療保險制度自實施以來保障程度在逐年提高。20xx年《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險每年報銷的基本醫(yī)療費用總額數(shù)已經(jīng)從1998年的53.3億元增加到20xx年的4431.4億元。從激勵方面來講，基本醫(yī)療保險制度的費用分擔(dān)機制已經(jīng)建立，這體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險費用籌集和支付兩個方面。從基本醫(yī)療保險費用籌集方面來看，政府補貼、用人單位或者雇主、受保障者個人繳費共同構(gòu)成了基本醫(yī)療保障制度的財政基礎(chǔ)[3]。
基本醫(yī)療保險制度建立以來其管理服務(wù)社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險籌資社會化。基本醫(yī)療保險的籌資機構(gòu)、籌資來源實現(xiàn)了社會化。（2）基本醫(yī)療保險基金管理社會化。（3）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)放社會化。目前是參保患者在就醫(yī)時記賬，然后由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)之間再進行醫(yī)療費用結(jié)算。（4）基本醫(yī)療保險實施定點服務(wù)管理。逐步形成了定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)申請、審核、信息發(fā)布、評價和調(diào)整的社會化管理機制；形成了確定基本醫(yī)療保險“三目錄”(基本醫(yī)療保險用藥目、診療目錄和服務(wù)設(shè)施使用目錄)的原則和指導(dǎo)思想，以及規(guī)定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調(diào)整的社會化管理機制。（5）把基本醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相結(jié)合。目前，正通過基本醫(yī)療保險功能的引導(dǎo)促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險制度改革面臨的關(guān)鍵問題
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍。基本醫(yī)療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應(yīng)人口流動等社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，對流動人口的基本醫(yī)療保險權(quán)益乃至整個基本醫(yī)療保險基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問題都構(gòu)成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險基金實施地級市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標(biāo)。基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌相對于地級市、縣級市統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌來說具有比較優(yōu)勢，應(yīng)該在逐步實施基本醫(yī)療保險基金地級市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的目標(biāo)。
基本醫(yī)療保險適度繳費率。基本醫(yī)療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費用支出安全、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險繳費率。經(jīng)過測算，基本醫(yī)療保險適度繳費率在20xx-2050年這段時期內(nèi)基本保持穩(wěn)定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫(yī)療保險10%-12%左右的經(jīng)驗費率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適度繳費率在20xx-2050年這段時期內(nèi)應(yīng)該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自20xx年試點以來政府每年給予參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的財政補助已經(jīng)從40元增加到20xx年的240元。中國應(yīng)該形成與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率調(diào)整機制，避免費率調(diào)整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計中引入個人賬戶的初衷為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金縱向積累、對基本醫(yī)療保險繳費產(chǎn)生激勵，以及抑制職工在消費基本醫(yī)療服務(wù)時過度需求的道德風(fēng)險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴(yán)格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現(xiàn)上述三個目標(biāo)，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險基金使用效率和基本醫(yī)療保險公平性等一系列弊端。中國應(yīng)該以門診統(tǒng)籌為起點，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶。
基本醫(yī)療保險中的異地就醫(yī)管理。人口流動頻繁和基本醫(yī)療保險相對較低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關(guān)系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會建設(shè)。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險嚴(yán)重、異地就醫(yī)管理實施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機制，以20xx年實施的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為起點，積極探索和完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方控制。基本醫(yī)療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復(fù)的控制措施，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求方醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重和管理成本的增加。基本醫(yī)療保險屬于社會性醫(yī)療保險，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機構(gòu)級別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)為依據(jù)實施不同共保率的作法，對基本醫(yī)療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用高低為依據(jù)來調(diào)整的共保率為中心對基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方實施控制。
基本醫(yī)療保險費用支付方式。在基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務(wù)項目付費造成的醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見的。總的來說，中國的基本醫(yī)療費用支付方式應(yīng)該從后付制為主向以預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，預(yù)付制醫(yī)療費用支付方式應(yīng)該堅持實施以總額預(yù)算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結(jié)合的混合式預(yù)付制醫(yī)療費用支付模式。
基本醫(yī)療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎(chǔ)上的一種正義體系。基本醫(yī)療保險制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分。基本醫(yī)療保險制度將需要繼續(xù)堅持以公平為主的建制理念。基本醫(yī)療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個環(huán)節(jié)。因此，堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險制度建制理念就是要實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度運行全過程的公平。基本醫(yī)療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現(xiàn)公平與效率結(jié)合的'建制理念將對中國基本醫(yī)療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
完善基本醫(yī)療保險法律制度。基本醫(yī)療保險法律制度的完善包括基本醫(yī)療保險專業(yè)法律制度的完善和基本醫(yī)療保險相關(guān)法律制度的完善。基本醫(yī)療保險專業(yè)法律制度的完善以整個社會保障專業(yè)法律制度完善為前提。中國在基本醫(yī)療保險專業(yè)法律制度建設(shè)方面的當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)當(dāng)盡快抓緊時間制定社會保障立法規(guī)劃，著手制定社會保障法通則[8]，根據(jù)實踐經(jīng)驗修訂和完善《中華人民共和國社會保險法》中與基本醫(yī)療保險制度相關(guān)的條款。基本醫(yī)療保險相關(guān)法律制度的完善主要是進一步完善如勞動法、行政法、財稅法、金融法、會計法等法律中關(guān)于基本醫(yī)療保險管理、實施、監(jiān)督等的相關(guān)規(guī)定，補缺其漏洞，增加它們之間的協(xié)調(diào)、配套和銜接。
實現(xiàn)基本醫(yī)療保險關(guān)系順暢接續(xù)。基本醫(yī)療保險關(guān)系順暢接續(xù)是未來一段時期基本醫(yī)療保險管理中需要重點解決的問題之一。這一問題的解決關(guān)系到勞動力的合理流動、參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，乃至國民經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展。為了解決這一問題，將來的基本醫(yī)療保險體系變遷至少在三個方面要有所突破：第一，具體基本醫(yī)療保險項目建制前的試點工作應(yīng)進一步規(guī)范。有關(guān)基本醫(yī)療保險試點地區(qū)的選擇、試點時間的規(guī)定、試點經(jīng)驗的總結(jié)以及試點成果的推廣應(yīng)該進一步規(guī)范。目前基本醫(yī)療保險試點地區(qū)過多、試點時間過長以及試點經(jīng)驗總結(jié)和成果推廣不力這種現(xiàn)象應(yīng)該逐步被規(guī)范。第二，基本醫(yī)療保險體系的碎片化問題應(yīng)該逐步得到緩解。根據(jù)不同人群社會身份設(shè)置的基本醫(yī)療保險項目應(yīng)該減少，不同人群的基本醫(yī)療保險項目應(yīng)該逐步并軌和統(tǒng)一。第三，基本醫(yī)療保險跨區(qū)域協(xié)作機制應(yīng)該逐步建立。基本醫(yī)療保險在實現(xiàn)地級市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上應(yīng)逐步探索省級統(tǒng)籌的時間、步驟和方式，應(yīng)該構(gòu)建順暢銜接的基本醫(yī)療保險跨區(qū)域協(xié)作的信息平臺。
醫(yī)療保險論文14
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對基本藥物實行零差率銷售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實問題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要異同點。
（一）相同點。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點之初和實施前期，均設(shè)有門診家庭賬戶（門診家庭補償金），按個人繳費的一定比例劃入。
3、住院均設(shè)有住院補償起付線和住院補償比。
4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。
5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費用開支較大，家庭困難符合申請大病醫(yī)療救助條件的特定對象，均可申請醫(yī)療救助。
6、參保城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補助待遇。
（二）不同點。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不一。
20xx年新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。
一是個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個人實際繳費xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為個人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統(tǒng)籌補償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對象為每人每年xx萬元，城鎮(zhèn)居民參保對象為每人每年xx萬元。
三是風(fēng)險補償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人，因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金xx萬元，而新農(nóng)合參保對象則沒有此項待遇。
四是大病補充醫(yī)療保險待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補充醫(yī)療保險，其繳費標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統(tǒng)一在本人門診家庭補償金抵繳，本人不再繳費），而新農(nóng)合參保對象則未納入大病補充醫(yī)療保險。
二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。
由于參保繳費標(biāo)準(zhǔn)差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達到xx萬人，參合率達xx%，但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬人，比上年減少xx萬人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實問題。
由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補償也不一樣，因而對其家庭在經(jīng)濟上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
在我國經(jīng)歷30余年的改革開放之后，我國的國力和財力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟和社會發(fā)展的必然趨勢，也是改善民生、構(gòu)建和諧社會不可忽缺的重要內(nèi)容之一。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機構(gòu)，大大增加了其運行成本。
目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一般由人事勞動和社會保障局的下屬機構(gòu)—醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)管理。兩套機構(gòu)，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的.主管部門，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。
三、應(yīng)對措施。
1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時地進行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
2、撤并機構(gòu)和人員，節(jié)減運行成本。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險管理機構(gòu)—醫(yī)保局進行專門管理。機構(gòu)和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運行成本，包括個人參保費的收繳成本，同時還可簡化定點醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作效率。
3、統(tǒng)一個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本做法，分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，但具體繳費標(biāo)準(zhǔn)由國家相關(guān)部門統(tǒng)一作出規(guī)定。
4、統(tǒng)一財政補助政策。由國家醫(yī)保機構(gòu)對參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有足夠的資金來源和增強防范風(fēng)險能力。
5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)籌補償封頂線、風(fēng)險補償金及大病補充醫(yī)療保險等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國民醫(yī)保待遇。
醫(yī)療保險論文15
1、20xx—20xx年濱州市新農(nóng)合運行情況
居民重大疾病保險和醫(yī)保報銷比例的提高拉動醫(yī)療消費作用明顯20xx年新農(nóng)合實行重大疾病保險以來，全市住院總費用明顯上升。當(dāng)年人均籌資水平增長了60元，總住院費用增長了2.91億元，人均增長92.2元。數(shù)據(jù)顯示居民醫(yī)保報銷比例提升、農(nóng)村居民對住院醫(yī)療的需求明顯提升。但同時發(fā)現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院呈現(xiàn)無序擴張趨勢，床位數(shù)大幅度上漲。1.7醫(yī)療費用增長過快，農(nóng)村參保居民個人負(fù)擔(dān)加重20xx年全市平均次住院費用為5230元，20xx年達到了6078元，個人負(fù)擔(dān)部分從3373元增長到3437元，在報銷比例不斷增長的基礎(chǔ)上，個人負(fù)擔(dān)反而增加了64元。城鎮(zhèn)居民總體受益水平較低20xx—20xx年，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計籌資2.88億元，累計支出1.67億元，3年結(jié)余5178.82萬元，至20xx年底歷年結(jié)余8355.12萬元（含調(diào)劑金1251.12萬元）。城鎮(zhèn)居民未實施門診統(tǒng)籌，受益覆蓋面不足。
2、存在問題
居民醫(yī)保最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于保持報銷政策的穩(wěn)定性，并隨著籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫(yī)保的保障能力。分析歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的突出問題和原因如下：
2.1醫(yī)療費用過快增長導(dǎo)致保障能力下降
近年來，全國各地二級以上醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)無序競爭態(tài)勢，不斷擴大規(guī)模，儀器設(shè)備更新?lián)Q代，相應(yīng)地各種化驗、檢查名目繁多，醫(yī)療費用不斷增長，人均住院費用每年以超過12%的'速度增長，同時因醫(yī)保拉動住院率不斷上升的因素，居民醫(yī)保的保障能力下降。20xx—20xx年，全市農(nóng)村居民醫(yī)保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢。
2.2政策性導(dǎo)向?qū)е戮用裰Ц秹毫υ絹碓酱?/p>
近年來，各級政府將住院實際報銷比和門診實際報銷比作為科學(xué)發(fā)展觀考核指標(biāo)，與當(dāng)?shù)卣墓ぷ髡兿鄴煦^，各級政府和部門指令性地提高居民醫(yī)保報銷比例，在居民醫(yī)保基金沒有大幅增長的情況下，直接導(dǎo)致居民醫(yī)保基金支付壓力不斷增大，部分縣甚至出現(xiàn)基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保制度原則。2.3市級統(tǒng)籌加劇居民支付的不公平性市級統(tǒng)籌要求全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。濱州市黃河南北經(jīng)濟發(fā)展水平差距巨大，群眾的醫(yī)療消費水平極不平衡。20xx年鄒平居民醫(yī)保保障水平為39.14%，而陽信、沾化縣達到了48%以上。如果實施市級統(tǒng)籌，將會導(dǎo)致醫(yī)保基金由經(jīng)濟落后縣向經(jīng)濟發(fā)達縣流動，形成“貧幫富”，進一步加劇貧富差距。
3、意見和建議
3.1制定落實措施，宏觀調(diào)控醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃
當(dāng)前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時期，如何擺脫二級以上醫(yī)院無序擴張狀態(tài)，準(zhǔn)確定位公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模至關(guān)重要。政府應(yīng)制定切實可行的發(fā)展規(guī)劃，準(zhǔn)確定位公立醫(yī)院的功能和政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、嚴(yán)格醫(yī)院管理、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)保保障水平，讓有限的居民醫(yī)保基金發(fā)揮更大的社會效益。
3.2落實醫(yī)保付費控制措施，降低醫(yī)療費用
應(yīng)重點控制過度檢查和過度醫(yī)療，嚴(yán)明制度，堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)為科室定創(chuàng)收任務(wù)的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施，在各個環(huán)節(jié)降低醫(yī)療費用，減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金保障能力。
3.3合理制定居民醫(yī)保藥品、診療等目錄
合理限制居民醫(yī)保藥品目錄和診療項目，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)使用療效好、價格低廉藥品和診療項目，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
3.4堅持實事求是，防止虛報瞞報統(tǒng)計數(shù)字
運行數(shù)據(jù)一定要實事求是，防止弄虛作假、誤導(dǎo)政府決策。因此，應(yīng)制定相關(guān)制度，嚴(yán)厲打擊和處理虛報、瞞報報銷數(shù)據(jù)和提供虛假數(shù)字的行為。同時，各級政府和部門領(lǐng)導(dǎo)要本著實事求是的態(tài)度，正確決策居民醫(yī)保報銷政策，防止制定不切實際的指令性目標(biāo)。
3.5慎重提升統(tǒng)籌層次
提升統(tǒng)籌層次、向市級統(tǒng)籌過渡，應(yīng)充分考慮縣區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡帶來的“貧幫富”問題，應(yīng)保持報銷政策的相對穩(wěn)定，杜絕“一刀切”，防止因政策調(diào)整導(dǎo)致支付不公，帶來新的社會矛盾。3.6大幅度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)目前的籌資水平已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障城鄉(xiāng)居民日益提升的醫(yī)療消費水平。如果濱州市要在保持現(xiàn)有政策情況下實現(xiàn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運行，總籌資應(yīng)在16億元，人均籌資508元。因此建議，自20xx年起，適當(dāng)提升個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達到500元以上，以此保障居民醫(yī)保政策的順利實施。
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