醫(yī)療保險(xiǎn)論文(匯編15篇)

　　在平平淡淡的日常中，許多人都有過寫論文的經(jīng)歷，對(duì)論文都不陌生吧，論文是我們對(duì)某個(gè)問題進(jìn)行深入研究的文章。為了讓您在寫論文時(shí)更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編收集整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文1

　　一、引言

　　根據(jù)我國20xx年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總?cè)丝诘?．87%，比20xx年的第五次人口普查調(diào)查數(shù)據(jù)增加了1．9個(gè)百分比。隨著我國醫(yī)療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據(jù)老齡化趨勢(shì)研究預(yù)測(cè)，20xx年我國的老年人口數(shù)量將會(huì)上升至3．34億，占總?cè)丝跀?shù)量的22．6%。老年人口的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)對(duì)目前的養(yǎng)老、醫(yī)療等相關(guān)制度都提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟(jì)上的主要支出是醫(yī)療保健方面的支出，他們的人均醫(yī)療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對(duì)如此龐大的醫(yī)療費(fèi)用和老年人口的激增趨勢(shì)，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?yàn)槔夏耆丝诘?醫(yī)療負(fù)擔(dān)分擔(dān)多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問題。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響

　　(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家按照大數(shù)法則的保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而強(qiáng)制籌集的基金。廣義來說，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。王德文、謝良地通過對(duì)廈門市老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的實(shí)證研究指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)減輕老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著。毛正中在研究中表明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以在一定程度上減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這種效應(yīng)尤其體現(xiàn)在對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響上。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響效果不明確

　　筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析多數(shù)屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過對(duì)太原市城鄉(xiāng)老人走訪調(diào)查，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性收費(fèi)，他對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)存在擠進(jìn)效應(yīng)。同時(shí)，參保老人可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的費(fèi)用報(bào)銷，這又對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)有擠出效應(yīng)。兩種效應(yīng)都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應(yīng)在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。

　　筆者通過對(duì)太原市65歲及以上城鄉(xiāng)老年人口走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)確實(shí)存在不確定性。在走訪個(gè)例中，陽曲縣的一位參保新農(nóng)合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補(bǔ)貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫(yī)院做了搭橋手術(shù)后住院觀察了半個(gè)月。這期間共花費(fèi)了3萬多元，回到縣里拿到政府批準(zhǔn)報(bào)銷的2萬多元的分段補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用。她認(rèn)為參加新農(nóng)合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過35年，在過去的職業(yè)生涯中每月都會(huì)被扣少則幾十多則幾百塊的醫(yī)療保險(xiǎn)，為了給子女減輕養(yǎng)老看病負(fù)擔(dān)三年前又在外購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每月300多元的保險(xiǎn)金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫(yī)院跑，在他看來醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有減輕自己現(xiàn)在或未來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而增加了過去和現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以針對(duì)不同群體的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效應(yīng)是不確定的。

　　從本次走訪中可以得到以下有益啟示:

　　第一，從整體上來看，多數(shù)老人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)且擠出效應(yīng)大于擠進(jìn)效應(yīng)，即最終可以減輕老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　第二，老年人健康狀況對(duì)其醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫(yī)療服務(wù)較少，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)大于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康老人來說反而增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而對(duì)于不健康的老年人來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)小于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著的城鄉(xiāng)差異。在農(nóng)村中，農(nóng)民收入較少，新農(nóng)合的繳費(fèi)比例也較低，而農(nóng)民醫(yī)療保健需求較高，新農(nóng)合對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)。在城市中，除公費(fèi)醫(yī)保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對(duì)較高且子女經(jīng)濟(jì)能力也較農(nóng)村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機(jī)支持老年人口購買更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從總支出來看反而增加了人老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第四，年齡因素對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的城鄉(xiāng)差異。在調(diào)查過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人口的年齡因素對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和經(jīng)濟(jì)能力。而在鄉(xiāng)村調(diào)查中，低齡老人更加容易得到更多的醫(yī)療支持，高齡老人對(duì)政策接觸較少，醫(yī)療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫(yī)療支持較少。

　　三、結(jié)束語

　　綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響效果并不明確。針對(duì)不同群體和不同情形下的同一群體都會(huì)有不同的結(jié)論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫(yī)療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。是一項(xiàng)值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個(gè)體差異和群體差異的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)效應(yīng)不能明確，需要國家在制定相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策時(shí)充分考慮群體差異性以及政策有效應(yīng)。針對(duì)城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民繼續(xù)實(shí)行積極的差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠最大限度的滿足不同類型老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，最大限度地減輕老年人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解老年人的看病難、看病貴。同時(shí)也為老齡化的到來打下堅(jiān)定的基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文2

　　選題依據(jù)

　　醫(yī)療保障制度的研究，對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)意義深遠(yuǎn)重大。這一研究既利于加強(qiáng)我國1?：療保障體系的完整性，又有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，豐富完善城鄉(xiāng)統(tǒng)等理論，從而維護(hù)社會(huì)的和諧和穩(wěn)定。

　　現(xiàn)代的民療保障制度最平發(fā)端于德國。1833年俾斯麥政府施行了《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，治初覆蓋的人群十分有限，僅為某些行業(yè)中工資少于規(guī)定限額的現(xiàn)代化大生產(chǎn)中的勞動(dòng)名?，醫(yī)療保障的范圍也丨?分狹窄。之后，英國、法國、奧地利、比利時(shí)、荷蘭等國紛紛仿效德國，頒布法律建立醫(yī)保制度。日本于1922年率先在亞洲建立民保制度。但隨著社會(huì)生產(chǎn)力的不斷提升和發(fā)展，早先德國式的醫(yī)療保障體制已經(jīng)不能滿足廣大社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療越來越高的需求。1942年，英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉?貝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社會(huì)保險(xiǎn)及相關(guān)服務(wù)》(report on social insurance,俗稱“w弗里奇報(bào)告”)，報(bào)告對(duì)以往提供的各種福利進(jìn)行了反思，并系統(tǒng)勾畫了戰(zhàn)后社會(huì)保障汁劃的宏偉藍(lán)閣，源戳巳民醫(yī)保的先河。二戰(zhàn)結(jié)c后，英國于1946年實(shí)行了《聞民健康服務(wù)法》，提出要為每個(gè)國民提供均等的民療服務(wù)，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的'k療保障體系，并首次提出醫(yī)療保障體系的覆蓋對(duì)象是全體國民，這是醫(yī)療保障體系的一個(gè)?大飛躍。

　　1978年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童站金會(huì)通過了著名的《阿拉木圖宣言》，明確指出：初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“xx年人人享存衛(wèi)生保健”，說明健康是一項(xiàng)基本的人權(quán)，人人都有權(quán)享受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)氣20世紀(jì)80年代以來，由于廣泛受到金融危機(jī)和財(cái)政支出受限等因素的影響，世界各國均對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革，但是醫(yī)療保障需耍覆蓋企民的理念并沒有改變。

　　就我|s|而言，目前設(shè)符城鎮(zhèn)職工惡本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村作k療t丨項(xiàng)民療保險(xiǎn)制度，從政策ff]度看來已經(jīng)覆蓋全民，但是多種制度本身就存在嚴(yán)?碎片化。我們對(duì)k療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革的研究，實(shí)際上是為了完善體制實(shí)際執(zhí)行巾的漏洞，從而記好的實(shí)現(xiàn)企民醫(yī)療保險(xiǎn)，而這對(duì)醫(yī)療保障制度足否公平公正也丫 著要的影響。

　　對(duì)丨幻保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)等改革的研究，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論半富和完善的重要途徑。

　　科學(xué)發(fā)展觀要求“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)等經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)簿_內(nèi)發(fā)展和對(duì)外苑欠療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革足實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略的f耍突破u之一。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)論文開題報(bào)告

　　研究的目的與意義

　　如上所述，1?療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革已經(jīng)足n<丨內(nèi)廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)，研究數(shù)::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看還有一些不足之處：一是未充分認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌發(fā)展的規(guī)律和制度變遷邏輯，制度為什么要整合，為什么能整合，所需耍的條件;二是缺乏在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌巾，各政府管理部門之間關(guān)系互動(dòng)和整合銜接發(fā)展的整體性的認(rèn)識(shí)，各政府管理部門職能權(quán)力未做明確分析。所以，研究推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)簿醫(yī)療保障制度改革的研究要從客觀條件和主觀職責(zé)兩個(gè)方面來進(jìn)行氣以江蘇將為例，江蘇省已經(jīng)具備了實(shí)施統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療保障的制度?礎(chǔ)和實(shí)1?;運(yùn)行巾積累的經(jīng)驗(yàn)。將城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、分設(shè)的管理體制、分故的管理經(jīng)辦資源等整合為城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，是大勢(shì)所趨，勢(shì)在必彳產(chǎn)。理應(yīng)通過各種途徑整合出完善的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌民療保障體系，但是在實(shí)際執(zhí)行過程巾所遇見的阻力猶在。何因何果，文中將微觀剖析探討，并設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革方案。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文3

　　2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國正式進(jìn)入“全民醫(yī)保”時(shí)代。文章通過對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)保基金省統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

　　1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制的必要性

　　1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

　　(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級(jí)，較少部分集中在地市級(jí)，只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級(jí)統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對(duì)少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)保基金安全將存在很大隱患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對(duì)懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時(shí)，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺(tái)建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級(jí)，而較好的醫(yī)療資源卻相對(duì)集中在上一級(jí)醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí)，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級(jí)醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級(jí)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下。基金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個(gè)單元對(duì)于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)保基金使用效率。

　　1.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求

　　(1)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”。省級(jí)統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對(duì)提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡(jiǎn)化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的要求。社會(huì)保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機(jī)會(huì)的均等上。［2］醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治，每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌，有利于精簡(jiǎn)優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

　　2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

　　2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省統(tǒng)籌的.重要前提。我們可以從省級(jí)出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測(cè)算基金使用和結(jié)余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金，同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。

　　2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制

　　實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

　　2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)

　　建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此，要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)保基金各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金使用情況，對(duì)基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過高、過快增長(zhǎng)，積極引導(dǎo)醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。

　　2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確保基金運(yùn)行安全

　　當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，醫(yī)保基金入不敷出，基金風(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。總額預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全。

　　2.5由市級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌過渡

　　醫(yī)保基金的省級(jí)統(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險(xiǎn)，如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級(jí)統(tǒng)籌。

　　參考文獻(xiàn):

　　［1］李建.推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌的五項(xiàng)配套措施［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2009(10)．

　　［2］陳仰東.大統(tǒng)籌是走向公平醫(yī)保的必由之路［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(8)．

醫(yī)療保險(xiǎn)論文4

　　摘要:近年來隨著醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文就信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用做簡(jiǎn)要分析。

　　關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險(xiǎn);作用

　　隨著近年來醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險(xiǎn)管理體系由醫(yī)療保險(xiǎn)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長(zhǎng)期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的安全性。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

　　1、有效提高監(jiān)控力度

　　醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險(xiǎn)費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險(xiǎn)的管理過程中,因?yàn)槿说囊蛩赜绊?經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進(jìn)行管理時(shí),可以通過計(jì)算機(jī)來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效果。

　　2、有效提高管理效果

　　加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率,通過信息化手段對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的方法,對(duì)比和評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。在實(shí)際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在年底時(shí)統(tǒng)一落實(shí)醫(yī)院的指標(biāo)落實(shí)情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)行。

　　3、有效細(xì)化管理過程

　　通過信息化的.管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作時(shí),可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀,從實(shí)際出發(fā),以醫(yī)療保險(xiǎn)的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個(gè)科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對(duì)于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個(gè)級(jí)別的管理體系,從科室具體到個(gè)人樹立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)。對(duì)于所有可以量化的指標(biāo)來進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級(jí)別的對(duì)比分析方式,對(duì)比細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)。

　　二、如何建立信息化醫(yī)療保險(xiǎn)體系

　　1、保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)法制化

　　目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險(xiǎn)方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

　　2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步

　　目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作保險(xiǎn)建立統(tǒng)一平臺(tái)利用信息化的手段同步設(shè)計(jì),做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實(shí)狀況的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)打好基礎(chǔ)。

　　3、保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺(tái)。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個(gè)不同管理部門的獨(dú)立性這是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個(gè)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點(diǎn)來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

　　三、結(jié)束語

　　充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會(huì)保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計(jì)算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實(shí)際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用「J].中國醫(yī)藥,20xx,07(6):773-

　　[2]劉水祥.探討信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用「J].經(jīng)濟(jì)視野,20xx,(16):155一155.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文5

　　摘要:通過對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保審計(jì)問題從現(xiàn)象到本質(zhì)上的認(rèn)識(shí)，作者從多角度深入分析了城鎮(zhèn)醫(yī)療審計(jì)中出現(xiàn)的問題，并且結(jié)合多年的工作經(jīng)歷，針對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了深入淺出的剖析，并且找出了解決問題的方式。

　　關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)論文

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了城鎮(zhèn)居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮(zhèn)居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)成為了保障城鎮(zhèn)居民健康的一條生命線，所以國家在醫(yī)療改制和保險(xiǎn)改制十分重視對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的管理問題，下大力度對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保資金進(jìn)行審計(jì)，但是在如此嚴(yán)峻的形勢(shì)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問題，本人就多年的工作經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)問題的現(xiàn)狀，進(jìn)行了簡(jiǎn)單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對(duì)審計(jì)工作者有所幫助。

　　一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)現(xiàn)狀

　　自我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立試點(diǎn)并逐步推廣以來，對(duì)城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的幫助起到了至關(guān)重要的作用，并且成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的主要依靠方式，因此必須對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)管，雖然，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金審計(jì)正朝著更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金審計(jì)仍存在著很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的綜合素質(zhì)，以及審計(jì)方式等方面。

　　二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)存在的問題

　　(一)審計(jì)目標(biāo)不明確，相關(guān)法律制度不夠完善

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審計(jì)十分必要，但是目前對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審計(jì)，只是停留在表面，沒有進(jìn)行深入的審查，這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計(jì)普遍存在的問題，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計(jì)的必經(jīng)階段，并且審查目標(biāo)不夠明確，沒有明確的目標(biāo)就沒有審計(jì)的重點(diǎn)，無法實(shí)現(xiàn)全面、系統(tǒng)的的審計(jì)，難以建立科學(xué)的審計(jì)制度從而導(dǎo)倒致相關(guān)工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)，對(duì)于違法違規(guī)行為很難找到相關(guān)的法律條文加以約束制裁。

　　(二)地方審計(jì)人才缺乏，審計(jì)方式落后

　　審計(jì)人才的主要是說了解醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)業(yè)務(wù)精熟的審計(jì)人員，大部分的審計(jì)人員都是只了解審計(jì)的內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療資金方面的內(nèi)容知之甚少，從而導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)的效率低下，審計(jì)方式粗放，審計(jì)效果不明顯，甚至?xí)��?dǎo)致審計(jì)結(jié)果出現(xiàn)巨大的偏差。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資金管理方式的變化，原有的審計(jì)方式已經(jīng)不能充分的發(fā)揮財(cái)務(wù)審計(jì)功效，使得審計(jì)工作“不疼不癢”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)工作關(guān)系到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療健康狀況，因此對(duì)于審計(jì)人員的綜合素質(zhì)和審計(jì)方式的不管更新尤其需要關(guān)注。

　　(三)審計(jì)內(nèi)容缺乏，審計(jì)體系不完備

　　我國對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計(jì)工作不斷的發(fā)展，審計(jì)的內(nèi)容也不斷的豐富，但是目前對(duì)于審計(jì)內(nèi)容覆蓋不夠全面，缺乏實(shí)用性的內(nèi)容，導(dǎo)致審計(jì)人員無法的進(jìn)行及時(shí)的審計(jì)。同時(shí)業(yè)務(wù)流程方面的控制審計(jì)沒有從醫(yī)療體制本身的特點(diǎn)來進(jìn)行審計(jì)分析，缺乏專項(xiàng)審計(jì)的特殊性，相關(guān)單位并未對(duì)審計(jì)工作引起足夠的重視。

　　三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)問題解決對(duì)策

　　(一)明確審計(jì)目標(biāo)，完善相關(guān)法律制度

　　明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)目標(biāo)和審計(jì)范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對(duì)性的制定出審計(jì)方案，形成一個(gè)全面、系統(tǒng)、科學(xué)的審計(jì)模式，可以在重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，如果試點(diǎn)效果明顯，就可以進(jìn)行全面的推廣。盡快完善新農(nóng)合的法規(guī)體系，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康穩(wěn)妥發(fā)展，實(shí)現(xiàn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度朝著公平、公正、公開化發(fā)展。

　　(二)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，改善審計(jì)方式

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管人才不僅要具備扎實(shí)的`理論知識(shí)功底，還需要具備良好的執(zhí)行力和職業(yè)素養(yǎng)，提高對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)工作重要性的認(rèn)識(shí)，在實(shí)際工作中貫徹和落實(shí)。針對(duì)于審計(jì)方式陳舊的問題，這就要是審計(jì)人員在實(shí)際工作中不斷的更新和完善審計(jì)方式，比如一些地市開始創(chuàng)新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計(jì)，采用審計(jì)和審計(jì)調(diào)查相結(jié)合的方式，采用數(shù)據(jù)庫信息整合分析和人工審計(jì)相結(jié)合的方式，進(jìn)行審計(jì)，既可以提高審計(jì)效率，也可以節(jié)省人工成本，最重要的是可以保證審計(jì)工作的科學(xué)、準(zhǔn)確。

　　(三)豐富審計(jì)內(nèi)容，形成完整的審計(jì)體系

　　隨著對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作的不斷進(jìn)行和不斷深入，審計(jì)的內(nèi)容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)收支的各個(gè)方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫(yī)療保險(xiǎn)的資金都切實(shí)的用到老百姓身上，守護(hù)好城鎮(zhèn)居民這條生命線。在審計(jì)內(nèi)容不斷豐富的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定和地方的實(shí)際狀況，逐步形成一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)體系。四、結(jié)束語城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作在現(xiàn)階段出現(xiàn)的一些問題，將隨著制度的不斷健全、審計(jì)體系的建立、審計(jì)方式的推陳出現(xiàn)和審計(jì)人員的專業(yè)化變而得到解決，從而推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的合理監(jiān)管，日后在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)方面肯定會(huì)是一個(gè)法律健全，體系完備、人員專業(yè)的未來，為城鎮(zhèn)居民的健康就醫(yī)保駕護(hù)航。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文6

　　【摘要】

　　當(dāng)前，全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度減緩，國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不斷變化。近幾年來，我國的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度也開始減緩。在這種經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，我國必須不斷擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)消費(fèi)，以此來拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。而我國開展的各項(xiàng)社會(huì)保障，是擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)消費(fèi)，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要手段，同時(shí)，社會(huì)保障也是促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是社會(huì)各界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)。正因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)有著較為復(fù)雜的影響，才能有效促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。本文就醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的影響進(jìn)行分析，探尋其中的影響因素和影響結(jié)果，并就此提出對(duì)策和建議。

　　【關(guān)鍵詞】

　　城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保險(xiǎn);家庭消費(fèi)

　　在城鎮(zhèn)居民的生活中，良好的醫(yī)療保障是提升居民生活質(zhì)量的重要措施。基本的醫(yī)療保險(xiǎn)就是為了滿足城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求以及對(duì)其中風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)，制定的重要社會(huì)保障制度。同時(shí)，隨著醫(yī)療保障制度的制定與不斷發(fā)展完善，根據(jù)相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)居民的家庭消費(fèi)具有一定的促進(jìn)作用。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅是對(duì)應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種有效措施，同時(shí)也是促進(jìn)家庭消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需，從而拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)新的增長(zhǎng)的重要舉措。因此，現(xiàn)階段十分有必要對(duì)其中的影響進(jìn)行重要分析，以尋求有針對(duì)性的政策，促進(jìn)消費(fèi)增長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民家庭消費(fèi)相關(guān)概述

　　城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保險(xiǎn)中，養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)是最為主要的兩個(gè)類別。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是指當(dāng)居民在生病或者受到意外傷害后需要進(jìn)行就醫(yī)，而就醫(yī)過程中一定比例的資金、物質(zhì)及服務(wù)，可以由社會(huì)進(jìn)行承擔(dān)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是為居民提供醫(yī)療保障，應(yīng)對(duì)可能到來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。城鎮(zhèn)居民，一般是指在城鎮(zhèn)當(dāng)中，具有城鎮(zhèn)戶口的居民，即從事非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的城鎮(zhèn)合法公民。通常來說，所謂城鎮(zhèn)，是指具有縣級(jí)以上城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)的地區(qū)，且常住人口在兩千人以上，一般這個(gè)地區(qū)50%以上的人口屬于城鎮(zhèn)戶口，即城鎮(zhèn)居民。而城鎮(zhèn)居民的家庭消費(fèi)，就是指城鎮(zhèn)居民在日常生活中的一切支出，如衣食住行、醫(yī)療保健、教育等重要支出。國家統(tǒng)計(jì)局全國年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，自20xx年到20xx年，我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，到20xx年參保人數(shù)接近311449萬人，是20xx年的7倍。見表1。由此可見城鎮(zhèn)居民可享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策所帶來的權(quán)利與福利。

　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的影響

　　20xx年，國家統(tǒng)計(jì)局曾受北京奧爾多投資咨詢有限公司委托，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的營(yíng)銷進(jìn)行了數(shù)據(jù)調(diào)查和分析，調(diào)查統(tǒng)計(jì)的范圍較為廣泛，分別選取12個(gè)省份的41個(gè)城鎮(zhèn)，經(jīng)過篩選，提出無效樣本，最終獲得有效樣本4694個(gè)。隨后對(duì)這些樣本進(jìn)行了各方面的分析，對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)繳納情況以及家庭的歷年消費(fèi)情況以及家庭在醫(yī)療保健方面的總支出等方面進(jìn)行了調(diào)查和分析。調(diào)查顯示，在家庭消費(fèi)支出方面，參與了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民和沒有參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民相比，在家庭總消費(fèi)支出上存在一定差距。參與了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)支出費(fèi)用較高，比沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民消費(fèi)高6個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)，有助于總體消費(fèi)需求的增加，拉動(dòng)內(nèi)需，促進(jìn)消費(fèi)。在整個(gè)調(diào)查分析過程中，對(duì)消費(fèi)支出情況的營(yíng)銷因素進(jìn)行了分析，分析消費(fèi)支出的增加是否與基本城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)，購買城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和沒有購買的家庭，兩者之間在家庭消費(fèi)支出問題上是否存在顯著的差距。分析結(jié)論得出，購買城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)因素，與城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)支出存在影響關(guān)系，但是購買醫(yī)療保險(xiǎn)與沒有購買醫(yī)療保險(xiǎn)兩者之間的禪意并不是特別顯著。也就是說，兩者之間的關(guān)系不明顯。蘇春紅等人20xx年進(jìn)一步對(duì)這些影響因素進(jìn)行了實(shí)證分析，數(shù)據(jù)表明，城鎮(zhèn)居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)其家庭消費(fèi)支出的影響力度較小，沒有顯著的影響。在調(diào)查分析過程中，數(shù)據(jù)表明，在其他變量保持不變的情況下，如家庭各成員的健康情況維持在一個(gè)平衡的狀態(tài)下，購買了基本城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，與沒有購買的家庭相比較，兩者之間的差異為6%。因此來說，城鎮(zhèn)居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)家庭消費(fèi)支出具有一定的促進(jìn)作用，一定程度上拉動(dòng)了需求與消費(fèi)，降低了家庭儲(chǔ)蓄，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展具有促進(jìn)作用。通過以上各項(xiàng)研究和分析，可以得出兩個(gè)主要結(jié)論:第一，城鎮(zhèn)居民購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)家庭消費(fèi)具有影響。城鎮(zhèn)居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，相比沒有購買醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，家庭消費(fèi)支出要多出6%。但是兩者之間的差異并不是特別顯著;第二，通過進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，是否購買城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，影響家庭消費(fèi)支出最為明顯的是中等收入的家庭，其次是低等收入的家庭，最不明顯的是高等收入的家庭。

　　三、政策建議

　　(一)完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。研究表明，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠有效促進(jìn)家庭消費(fèi)支出，提升城鎮(zhèn)消費(fèi)水平，有效拉動(dòng)內(nèi)需，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，對(duì)于政府來說，首先應(yīng)該不斷完善城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，爭(zhēng)取全民覆蓋社會(huì)醫(yī)療保障體系。要讓在城鎮(zhèn)居住的居民，都能購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)，和享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其次，政府還需要加大在財(cái)政方面的支持，留出相應(yīng)的一部分給醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)資金，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系進(jìn)行足夠的資金投入，增加低收入人群的醫(yī)療保障投入。此外還要加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用情況公開透明化，建成資金使用情況公開制度，并按期向社會(huì)各界進(jìn)行使用情況的公布，讓公眾能夠參與到資金使用情況的監(jiān)督當(dāng)中來，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極對(duì)不良用款、違法用款行為進(jìn)行舉報(bào)，嚴(yán)格限制出現(xiàn)損害人民利益的情況。(二)增加城鎮(zhèn)居民收入。要想有效提升居民的消費(fèi)水平，增加居民的收入是主要選擇。因此，要大力提升城鎮(zhèn)居民的收入。首先，在政府方面，要積極促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的就業(yè)問題。構(gòu)建完善的就業(yè)機(jī)制，并增加就業(yè)問題的財(cái)政投入，積極引導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型和升級(jí)，勞動(dòng)密集型企業(yè)要逐漸向技術(shù)密集型企業(yè)轉(zhuǎn)型。同時(shí)，政府要保障好就業(yè)，落實(shí)有利于居民就業(yè)的相關(guān)政策，積極調(diào)查居民的就業(yè)情況，對(duì)于未就業(yè)的，要想法設(shè)法促進(jìn)就業(yè)。如組織社會(huì)公益性的技能培訓(xùn)，培養(yǎng)居民的技能，幫助居民有效就業(yè)。其次，要保障好居民的工資收入，制定合理的工資收入增長(zhǎng)方案，以及提升最低工資水準(zhǔn)。最低收入水平要以物價(jià)上升為參考依據(jù)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。以保障城鎮(zhèn)居民具有保障性的'收入，和基本的生活保障。加大對(duì)困難群眾的扶持力度，積極鼓勵(lì)居民多種方式就業(yè)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民收入水平的整體提升。(三)轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民消費(fèi)觀念。增加城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保參與率，提升城鎮(zhèn)居民的消費(fèi)水平，要積極轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民的消費(fèi)觀念。鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民合理消費(fèi)，且采用多種消費(fèi)方式。積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民使用新的消費(fèi)形式。如使用信用卡、電子支付、移動(dòng)支付等新型的消費(fèi)形式，更方便居民進(jìn)行消費(fèi)。同時(shí)，要完善城鎮(zhèn)居民信用體系，建立個(gè)人信用制度，引導(dǎo)居民的超前信貸消費(fèi)，刺激居民消費(fèi)需求。除此之外，要不斷加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民消費(fèi)類型的引導(dǎo)，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，將其有利之處宣傳給居民，讓居民認(rèn)識(shí)到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)越性，并普及相關(guān)法律常識(shí)，提升居民社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)，提升居民消費(fèi)的整體水平，以促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的總體向前發(fā)展，形成新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。綜上所述，良好的醫(yī)療保障是提升居民生活質(zhì)量的重要措施。基本的醫(yī)療保險(xiǎn)就是為了滿足城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求以及對(duì)其中風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)，制定的重要社會(huì)保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)居民的家庭消費(fèi)具有一定的促進(jìn)作用。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅是對(duì)應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種有效措施，同時(shí)也是促進(jìn)家庭消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需，從而拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)新的增長(zhǎng)的重要舉措。與此同時(shí)，還需要政府加強(qiáng)引導(dǎo)工作，不斷完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增加城鎮(zhèn)居民收入，轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民消費(fèi)觀念，形成新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]李曉嘉.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革對(duì)家庭消費(fèi)的政策效應(yīng)———基于CFPS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證研究[J].北京師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，20xx(6)

　　[2]胡宏偉，曲艷華，高敏.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭醫(yī)療消費(fèi)水平影響的效應(yīng)分析———兼論醫(yī)療保險(xiǎn)與貧困的聯(lián)合影響[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，20xx(4)

　　[3]謝邦昌，韓靜舒.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的影響[J].商業(yè)經(jīng)濟(jì)與管理，20xx(5)

　　[4]龐曉東.談城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的影響[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，20xx(24)

醫(yī)療保險(xiǎn)論文7

　　【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。方法通過結(jié)構(gòu)式問卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對(duì)兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動(dòng)兒童、１歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。建議消除戶籍因素對(duì)兒童參保限制、１歲以內(nèi)兒童隨父母無條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。

　　【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；影響因素

　　城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達(dá)到６２％，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。

　　１對(duì)象與方法

　　１．１研究對(duì)象

　　按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的１１個(gè)社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長(zhǎng)風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個(gè)社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊(cè)按年齡隨機(jī)抽取１５０份兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。

　　１．２調(diào)查方法

　　在中國兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號(hào)：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷，以此問卷來調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問卷的重測(cè)信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對(duì)６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。

　　１．３數(shù)據(jù)整理與分析方法

　　采用Ｅｐｉｄａｔａ對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。

　　２結(jié)果

　　２．１調(diào)查對(duì)象基本情況

　　本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護(hù)人全職比例（６２．９％）。總體來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（４２．９％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（２７．７％）。

　　２．２武漢市學(xué)齡前兒童參保類型分析

　　在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險(xiǎn)的占２４．６３％（１３４人）。可見，商業(yè)保險(xiǎn)已成為兒童醫(yī)療險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。

　　２．３學(xué)齡前兒童參保影響因素分析

　　從單因素分析中，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護(hù)人無職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。

　　２．４學(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析

　　對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢�道兒童可以參保而�?dǎo)致兒童沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。１１．４８％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)；８．２５％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯(cuò)過參保時(shí)間而沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒有參保的占５．１９％。

　　３討論與建議

　　３．１兒童參保的影響因素分析

　　本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，參與的保險(xiǎn)類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對(duì)政策的了解情況。

　　３．２戶籍因素阻礙流動(dòng)兒童參保

　　流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但在務(wù)工城市因戶籍制度問題享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的`家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識(shí)不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對(duì)其保障，如非本地戶籍的兒童家長(zhǎng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報(bào)銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報(bào)銷程序等。

　　３．３新生兒是醫(yī)保覆蓋盲區(qū)

　　研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合需在一定時(shí)間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對(duì)象參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可直接享受免費(fèi)待遇［７］。這些都為我國醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；或者設(shè)定專門的部門來管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。

　　３．４經(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，在２０１２年中國兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對(duì)兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［８］。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍對(duì)于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對(duì)兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　３．５加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段

　　我國在對(duì)醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕�本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，通過社區(qū)平臺(tái)加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國也應(yīng)該以社區(qū)為單位開展醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識(shí)及報(bào)銷流程等。

　　參考文獻(xiàn)

　　［１］陳新中，王秀英．學(xué)生少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究［Ｊ］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，２００８，２７（６）：８８－９２．

　　［２］ＸｉｏｎｇＪ，ＨｉｐｇｒａｖｅＤ，ＭｙｋｌｅｂｕｓｔＫ，ｅｔａｌ．Ｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｓｅ－ｃｕｒｉｔｙｉｎＣｈｉｎａ：ａｓｕｒｖｅｙｏｆｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖ－ｅｒａｇｅｉｎｄｉｖｅｒｓｅａｒｅａｓｏｆｔｈｅｃｏｕｎｔｒｙ［Ｊ］．ＳｏｃＳｃｉＭｅｄ，２０１３（９７）：１５－１９．

　　［３］ＸｕＺ，Ｕｎｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃａｒｅｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｏｕｔｉｎｓｕｒ－ａｎｃｅｏｒｆｒｏｍｌｏｗ－ｉｎｃｏｍｅｆａｍｉｌｉｅｓｉｎａＣｈｉｎｅｓｅｃｈｉｌ－ｄｒｅｎ’ｓｈｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１４（２０）：１１６２－１１６７．

　　［４］仇葉龍，韓優(yōu)莉，常文虎，等．北京市某區(qū)流動(dòng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)意愿及其特征分析［Ｊ］．中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，２０１１，２８（４）．２７６－２７８．

　　［５］孫國根．復(fù)旦學(xué)者發(fā)現(xiàn)先心病簡(jiǎn)易篩查法［Ｎ］．中國醫(yī)報(bào)，２０１４－０５－１３（６）．

　　［６］新加坡衛(wèi)生部．新加坡衛(wèi)生資助體系［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１２－７－１７］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｓｇ／．

　　［７］周益眾，曹曉紅，李曉達(dá)，等．德國醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障與監(jiān)管模式及其啟示［Ｊ］．中華醫(yī)院管理雜志，２０１２，２８（５）：３９７－４００

　　［８］郭鋒．中國兒童治療費(fèi)用核算與分析———基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系２０１１”［Ｊ］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，２０１５（６）：８－１１．

　　［９］ＦｅｄｅｒｉｃｏＳＧ，ＳｔｅｉｎｅｒＪＦ，ＢｅａｔｙＢ，ｅｔａｌ．Ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓｉｎｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖｅｒａｇｅ：ｐａｔｔｅｒｎｓａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｔｏｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｃｃｅｓｓ，ｕｎｍｅｔｎｅｅｄａｎｄｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｅｎｒｏｌｌ－ｍｅｎｔｉｎｔｈｅｓｔａｔｅｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｐｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００７（１２０）：ｅ１００９－ｅ１０１６．

　　［１０］陳可君，熊巨洋，姚嵐．武漢市０－５歲兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)影響因素研究［Ｊ］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，２０１２，２５（３）：６９－７１．

　　［１１］ＣａｌｄｗｅｌｌＣ，ＣａｒｍａｃｋＴ．Ａｌａｂａｍａ＇ｓＰｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＰｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．ＡｃａｄＰｅｄｉａｔｒ，２０１５，１５（３Ｓｕｐｐｌ）：９－１０．

醫(yī)療保險(xiǎn)論文8

　　一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體分析

　　我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點(diǎn)表明：

　　(一)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。

　　(二)資金來源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會(huì)醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟(jì)能力的繳納保費(fèi)人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收支不平衡使得我國醫(yī)療保險(xiǎn)資金更為緊張。

　　(三)我國醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。

　　(四)我國醫(yī)療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。

　　二、具體分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出與健康的影響

　　就國內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)的研究分析出，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著一些問題，例如，逆向選擇問題，道德風(fēng)險(xiǎn)問題。同時(shí)，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)增加，也表明保險(xiǎn)會(huì)減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的增長(zhǎng)引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務(wù)利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費(fèi)行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過對(duì)老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進(jìn)行分析和評(píng)估老年人在醫(yī)療保險(xiǎn)的存在下的醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評(píng)價(jià)(排序模型，P客觀的健康測(cè)量方法)，全面分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時(shí)評(píng)估了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康水平的影響，通過排序模型，分析表明:醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和影響進(jìn)行評(píng)估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的作用下促進(jìn)效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務(wù)利用卻有顯著的提升，健康與營(yíng)養(yǎng)20xx調(diào)查數(shù)據(jù)驗(yàn)證了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，這項(xiàng)調(diào)查表明我國有收入人群中高收入人群的健康狀況相對(duì)更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然以保證人民醫(yī)療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實(shí)施過程中由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴(kuò)大了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的`不均衡特點(diǎn)。今年，一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)有逆向選擇的存在，我國城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會(huì)背景下和現(xiàn)實(shí)狀況難以避免的情況下真實(shí)存在的。它的存在說明另外醫(yī)療保險(xiǎn)的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長(zhǎng)久的分析以及實(shí)施解決辦法，這也成為了我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)需要面對(duì)的問題。

　　三、結(jié)語

　　在人口老齡化嚴(yán)重的當(dāng)代，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的積極實(shí)施與發(fā)展有了很大的成效，在老年人醫(yī)療支出和健康影響方面都有著積極地意義。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度本著促進(jìn)人民健康，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)療服務(wù)的公平性與均衡性為目標(biāo)，一定程度上有效地解決了我國老年人醫(yī)療服務(wù)的需求和社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的供給的供需問題，從而增加了社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出，減少了老年人自付醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)也增加了我國老年人衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的利用。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文9

　　一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

　　隨著醫(yī)療體制改革，國家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

　　二、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策

　　1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。

　　2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的'原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

　　3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

　　醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。

　　三、結(jié)論

　　計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對(duì)參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運(yùn)用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文10

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的安全問題

　　(一)存在欺詐騙保行為

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。

　　2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復(fù)報(bào)銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

　　(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

　　1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進(jìn)行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

　　2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。

　　(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

　　1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

　　2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

　　3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷存賬，造成實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

　　二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

　　(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策

　　對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的'行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄�記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過用指紋識(shí)別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

　　(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)

　　針對(duì)過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參保患者的門診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對(duì)醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

　　(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理

　　對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點(diǎn)、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。

　　三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

　　(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理

　　可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。

　　(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

　　針對(duì)醫(yī)保基金管理運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

　　四、結(jié)語

　　我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對(duì)于在運(yùn)行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者及參保人員的誠信意識(shí);二是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的不斷完善，應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟硬件的投人，使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理的漏洞。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文11

　　摘要：支付方式作為一種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的績(jī)效。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行以來，全國各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對(duì)支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，既有經(jīng)驗(yàn)也有教訓(xùn)。在對(duì)各地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)和討論的基礎(chǔ)上，提出政策建議，為醫(yī)保支付方式進(jìn)一步改革與完善提供借鑒.

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗(yàn)

　　隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，10年來主要工作重點(diǎn)放在擴(kuò)大覆蓋面、提高補(bǔ)償水平和加強(qiáng)服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制將會(huì)顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，供方控制是國際管理的趨勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）費(fèi)用支付方式是其中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié).

　　目前，在我國比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，屬于后付費(fèi)制度。在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，按項(xiàng)目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)重要原因。對(duì)支付方式的改革勢(shì)在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對(duì)支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗(yàn).

　　1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的

　　各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，充分體現(xiàn)了付費(fèi)方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過程。各地醫(yī)保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識(shí)到，支付方式作為一種激勵(lì)手段關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)行，醫(yī)保支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)保控制費(fèi)用保持基金平衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮合理的支付方式手段對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，改變不合理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革.

　　2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢(shì)

　　當(dāng)前，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)間較短，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上，很難找到一個(gè)全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)較豐富的省市，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預(yù)算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，江蘇省淮安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）實(shí)行的“門診總額預(yù)付，住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.

　　各地經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)是預(yù)付制與后付制相結(jié)合，實(shí)行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢(shì)[1].

　　3各地支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

　　3.1支付方式的改革應(yīng)有更宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應(yīng)該放在新醫(yī)改的大背景下統(tǒng)籌考慮，應(yīng)該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)，根據(jù)預(yù)設(shè)的政策目標(biāo)（如：控制費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高可及性，簡(jiǎn)化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.

　　此外，支付方式的改革應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的衛(wèi)生系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預(yù)見，支付方式的變化會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，但門診和康復(fù)護(hù)理的服務(wù)量卻會(huì)上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)的健全和完善，需要有康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭來承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復(fù)護(hù)理的病人[2].

　　3.2根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況設(shè)定支付方式實(shí)踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機(jī)制的建立.

　　實(shí)現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應(yīng)在總量控制的基礎(chǔ)上兼顧供給與需求，并能通過對(duì)支付方式內(nèi)在機(jī)制的改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費(fèi)用與保障基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機(jī)地聯(lián)系起來.

　　3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實(shí)施對(duì)支付方的管理能力提出更高的要求，需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的考核和評(píng)價(jià)，例如預(yù)付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，才能在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平.

　　各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對(duì)醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.

　　此外，醫(yī)保部門對(duì)支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費(fèi)用，而是在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對(duì)醫(yī)保支付方式的探索著重研究對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范。從20xx年開始，江蘇對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和診療項(xiàng)目全省統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定基礎(chǔ)。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實(shí)現(xiàn)了由費(fèi)用控制到費(fèi)用管理，最后到保障管理的目標(biāo)定位調(diào)整.

　　3.4支付方式的改革要爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和支持醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個(gè)重要的方面是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持.

　　每一次的支付方式的調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其中，他們的許多建設(shè)性的意見，對(duì)支付方式的完善起到了較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實(shí)施.

　　3.5支付方式必須按照政策實(shí)施的效果進(jìn)行不斷調(diào)整和完善各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實(shí)情況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.

　　4政策建議

　　4.1加強(qiáng)研究，統(tǒng)一政策，逐步實(shí)現(xiàn)分類支付4.1.1精神病防治與老年護(hù)理住院實(shí)行按床日付費(fèi)。精神病防治機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較大，治療單純，床日費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費(fèi).

　　4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)。

　　在明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢跟病人走”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使服務(wù)提供者為爭(zhēng)取更多的病人而相互競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防服務(wù)，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量.

　　4.1.3部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)。部分診斷清楚、病情簡(jiǎn)單、療效確切和費(fèi)用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡(jiǎn)單、不易復(fù)發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適用于按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費(fèi)用高，面對(duì)數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費(fèi)用的病種先試行，經(jīng)驗(yàn)成熟后，逐步擴(kuò)大[3]。相關(guān)部門在制定政策時(shí)可明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，加快推進(jìn)，建議在20xx年做好基線調(diào)查、重點(diǎn)研究與技術(shù)儲(chǔ)備，到20xx年在全國各地推開部分病種的按病種付費(fèi).

　　4.1.4總額預(yù)付。總額預(yù)付是全國各地都在探索實(shí)施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各地現(xiàn)實(shí)情況制定總額預(yù)付的具體政策，實(shí)施效果較好，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融合，同時(shí)配合總額預(yù)付，根據(jù)各地實(shí)際情況加強(qiáng)調(diào)研，科學(xué)合理地分配醫(yī)保總額，同時(shí)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格考核評(píng)估，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合效益.

　　4.2加強(qiáng)配套政策的支撐醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個(gè)方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革，使價(jià)格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本；三是建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，建立科學(xué)的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評(píng)估相結(jié)合，兼顧費(fèi)用控制與質(zhì)量提高，防止因費(fèi)用控制而降低服務(wù)質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動(dòng)態(tài)的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，加強(qiáng)信息披露與公示，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng).

　　4.3加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會(huì)阻礙支付方式改革的有效實(shí)施，如果醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標(biāo)準(zhǔn)化不足，接口難以銜接，則必然會(huì)給支付方式的改革帶來一定障礙.

　　完善服務(wù)提供方和付費(fèi)方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標(biāo)準(zhǔn)化，有利于簡(jiǎn)化程序，降低管理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外，信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級(jí)也應(yīng)該實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化，各相關(guān)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護(hù)升級(jí)方面加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)和信息交換，避免醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面調(diào)整信息系統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動(dòng)發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實(shí)現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準(zhǔn)確和及時(shí)，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.

　　4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對(duì)稱而影響最終實(shí)施效果的風(fēng)險(xiǎn)，如果沒有科學(xué)的監(jiān)督管理，將無法達(dá)到預(yù)期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費(fèi)、考核指標(biāo)和績(jī)效評(píng)估體系，通過加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動(dòng)力.

　　4.5發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置與利用醫(yī)保支付方式改革在控制費(fèi)用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，還應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，形成醫(yī)保預(yù)算管理的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)門診重心下沉社區(qū)，住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強(qiáng)分工與合作.

　　醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健傾斜，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)保預(yù)算重點(diǎn)向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū)和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性.

　　4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制，爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持上海市在總額預(yù)算管理過程中，進(jìn)行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)分配的公開透明，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對(duì)抗走向合作。通過公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保求同存異，共同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理工作機(jī)制逐步轉(zhuǎn)變.

　　逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持，在支付方式方面達(dá)成共識(shí)。全國各地的經(jīng)驗(yàn)也表明，能否獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺(tái)，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進(jìn)一步提高，強(qiáng)化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，參與自我管理，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實(shí)施.

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]錢海波，黃文龍.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較及對(duì)我國的發(fā)展前瞻[J].中國醫(yī)療前沿，20xx(1)：101-103.

　　[2]吳明.國民基本衛(wèi)生服務(wù)制度中籌資方式與支付方式及對(duì)服務(wù)績(jī)效的影響[R].快速政策咨詢?nèi)蝿?wù)研究報(bào)告匯編(四)，20xx.

　　[3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費(fèi)方式的改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，20xx，23(8)：45-47.

　　[4]LangenbrunnerJC,CashinC,O’DoughertyS.Designingandim-plementinghealthcareproviderpaymentsystems:How-tomanuals.TheInternationalBankforReconstructionandDevelopment[R].TheWorldBank，20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文12

　　摘要：《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》20xx年7月1日開始實(shí)施，許多企業(yè)的HR和員工對(duì)自己應(yīng)享受的醫(yī)保待遇并不了解，導(dǎo)致產(chǎn)生一些不必要的誤會(huì)。筆者主要根據(jù)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，針對(duì)企業(yè)HR容易遇到以及容易忽略的問題進(jìn)行分析和解答。

　　關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保待遇

　　隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，20xx年7月1日開始實(shí)施的《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》)，擴(kuò)大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇四個(gè)方面闡述需要注意的問題，以期對(duì)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。

　　一、有關(guān)繳費(fèi)基數(shù)方面需要注意的問題

　　《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，新成立的單位或個(gè)人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，新參保的職工以本人當(dāng)月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，如果職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；職工個(gè)人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計(jì)算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不用繳納。對(duì)于單位及職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，卻不知這樣做違反了國家的規(guī)定，給國家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個(gè)人賬戶部分也會(huì)減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，單位和職工個(gè)人不需要繳費(fèi)，加上職工已經(jīng)離職，單位對(duì)失業(yè)職工關(guān)注相對(duì)少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間因?yàn)樯�病住院治療，很容易�?huì)誤以為不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。

　　二、有關(guān)繳費(fèi)率方面的相關(guān)規(guī)定

　　通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)率為8%，職工個(gè)人繳費(fèi)率2%，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為員工建立個(gè)人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工可以憑手里的社會(huì)保障卡到定點(diǎn)的藥店購買藥品，也可以到定點(diǎn)醫(yī)院門診看病，員工住院可以享受住院報(bào)銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)，降低繳費(fèi)率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費(fèi)率為5.6%。不建立個(gè)人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位繳費(fèi)率為5%，職工本人不繳費(fèi)，也不建立個(gè)人賬戶，只享受住院醫(yī)療報(bào)銷待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[20xx]81號(hào)文，從20xx年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”的參保繳費(fèi)檔次，新參保的單位和個(gè)人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　三、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

　　很多企業(yè)HR都認(rèn)為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險(xiǎn)。其實(shí)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)是有一定的條件的：企業(yè)和個(gè)人當(dāng)月按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可以當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，一些單位因?yàn)榍防U基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，被停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及滯納金之后，從補(bǔ)繳完當(dāng)月起可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果單位實(shí)在無法按時(shí)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，需要到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會(huì)按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個(gè)延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費(fèi)后，沒有及時(shí)去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，最終導(dǎo)致員工無法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月起，第三個(gè)月才可以開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。也就是說，初次參保人員，會(huì)有2個(gè)月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因?yàn)橥�記，或者說要續(xù)保的時(shí)候正好資金有困難，沒有及時(shí)續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費(fèi)。《暫行辦法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月再續(xù)保，從足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月起，第三個(gè)月才開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這樣又有2個(gè)月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費(fèi)，以免造成不必要的損失。達(dá)到法定退休年齡的人員，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合條件享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不再受到單位經(jīng)營(yíng)好壞的影響。如果達(dá)到退休年齡，滿足退休條件時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　一般都知道，繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報(bào)銷。其實(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)除了享受門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對(duì)門診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。

　　1.門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

　　門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長(zhǎng)期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報(bào)，經(jīng)過專家評(píng)審、認(rèn)定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個(gè)病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是每人100元/月，每個(gè)病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個(gè)患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費(fèi)用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負(fù)擔(dān)。但就是這么一個(gè)對(duì)員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的.職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯(cuò)失了享受門診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時(shí)了解職工的病情，指導(dǎo)職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時(shí)的治療以及待遇的享受。

　　2.門診特殊檢查、特殊治療。

　　一些特殊的門診檢查項(xiàng)目費(fèi)用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價(jià)在200元以上的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項(xiàng)價(jià)格在200元以上800元以下的項(xiàng)目，只要到定點(diǎn)有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項(xiàng)價(jià)格在800元以上的的檢查或者治療項(xiàng)目，報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)保科審核，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個(gè)價(jià)格為800元的檢查，經(jīng)過審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。

　　3.異地就醫(yī)問題。

　　上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個(gè)異地就醫(yī)的問題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局參保，那么對(duì)他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)出示社保卡，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對(duì)于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地去長(zhǎng)期跨省或者在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外一點(diǎn)工資或者居住3個(gè)月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過3個(gè)月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)是我國的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會(huì)，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時(shí)理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》[Z].20xx.

　　[2]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳.《關(guān)于實(shí)施廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策同城化有關(guān)問題的通知》[Z].20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文13

　　1司法判決分析

　　本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，

　　一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。

　　二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。

　　三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級(jí)法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。

　　1.1基于法律規(guī)定

　　最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。

　　1.2基于保險(xiǎn)原理

　　我國保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的'屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。

　　1.3基于司法意見

　　上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號(hào)）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。

　　2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。

　　2.1制度規(guī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。

　　一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。

　　二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。

　　三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。

　　2.2產(chǎn)品規(guī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。

　　一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。”

　　二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠郑�但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>

　　三是規(guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模�第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。

　　2.3實(shí)務(wù)規(guī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。

　　一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對(duì)于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。

　　二是規(guī)范承保核保行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。

　　三是規(guī)范理賠核賠行為，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競(jìng)合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文14

　　摘要：研究我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過程中，正是由于存在著第三方支付制度與信息不對(duì)稱現(xiàn)象，我們患者多數(shù)時(shí)候處于劣勢(shì)地位，從而促使醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。本文將從制度社會(huì)學(xué)的視角，通過內(nèi)在自身素質(zhì)的提高與外在監(jiān)督制衡機(jī)制的完善，切實(shí)有效地規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)；制度社會(huì)學(xué)；日常生活；監(jiān)督制衡機(jī)制

　　一、對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)疑

　　1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的界定

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著多方的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成極為惡劣的影響，而醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)由于具有原發(fā)性，更是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問題。解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題是解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系中所有問題的關(guān)鍵所在。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指醫(yī)生為了達(dá)到自身利益最大化，憑借著信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者過渡消費(fèi)，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的不完全一致，醫(yī)生從事滿足自身利益最大化而有悖于患者目標(biāo)和利益的非協(xié)作、非效率的活動(dòng)，致使患者的風(fēng)險(xiǎn)成本增大，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成患者的利益損失。

　　2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，參保患者得到的信息是不充分的，在整個(gè)過程中是處于不利的位置，再加之醫(yī)生為達(dá)成自身利益最大化的目標(biāo)，使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式有多種：

　　2.1過度檢查

　　醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中是處于優(yōu)勢(shì)地位，他們?yōu)榱俗陨砝�益，可能誘導(dǎo)參保患者做一些根本不需要的高新儀器的檢查，這樣他們就會(huì)得到巨大的利益。

　　2.2濫用藥物

　　我們近年來一直在提“醫(yī)藥分離”，因?yàn)槲覀冎�道醫(yī)生會(huì)在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類、乙類和丙類，醫(yī)生則會(huì)向患者提供高價(jià)位的丙類藥品，而患者由于信息不對(duì)稱也只能聽從醫(yī)生的安排。

　　2.3過渡收費(fèi)

　　醫(yī)療服務(wù)提供方由于具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，開出的收據(jù)對(duì)于一般人來說都是看不明白的，并且參保患者也不會(huì)有時(shí)間和心思細(xì)細(xì)對(duì)照收據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方抓住這一特點(diǎn)，能開出“天價(jià)”的住院收據(jù)。

　　二、醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

　　1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的直接原因

　　醫(yī)療服務(wù)提供方擁有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，為了使自身利益最大化，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參保患者的特殊心理兩方面來說：

　　1.1醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱促使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

　　在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，醫(yī)生擁有著豐富的資源，具有絕對(duì)的話語權(quán)。他們了解參保患者的身體狀況，并且利用參保患者及其家屬求醫(yī)心切的心理，誘導(dǎo)其過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而參保患者及其家屬過度相信醫(yī)生，缺乏醫(yī)療知識(shí)并且不可能將過多心思放在其他方面，從而導(dǎo)致醫(yī)生更加肆無忌憚的亂開藥方、濫用藥物，當(dāng)疾病治療是具有不確定性時(shí)，參保患者及其家屬只能接受醫(yī)生的安排。

　　1.2參保患者特殊心理助長(zhǎng)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)不正之風(fēng)

　　我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，參保患者憑借著自身有醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，可能也會(huì)向醫(yī)療服務(wù)提供方要求本來并不需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。與此同時(shí)，醫(yī)生正好利用這一心理向參保患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，這也會(huì)致使過度醫(yī)療的產(chǎn)生，增加了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。

　　2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根本原因

　　目前我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中第三方支付被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫(yī)生在交易的過程中的感受都是免費(fèi)的。在第三方支付制度下，由于醫(yī)療服務(wù)提供方并不受參保患者支付能力的約束，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。另一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，參保患者個(gè)人對(duì)其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，承擔(dān)損失的行為動(dòng)機(jī)就越少，參保患者的精神收益就越大。醫(yī)生抓住參保患者這一心理，于是就存在著過度供給的動(dòng)機(jī)。

　　三、制度社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

　　制度社會(huì)學(xué)是制度理論的系統(tǒng)化、學(xué)科化，它是從社會(huì)學(xué)角度，以社會(huì)學(xué)的理論與方法去研究制度問題。如果我們從制度本身去研究醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規(guī)范人們的行為，只有規(guī)范的制度才能為人們自覺遵守。從制度社會(huì)學(xué)的視角去分析醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，可以從根本上遏制住醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。盧梭在《社會(huì)契約論》中提到過：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的絕對(duì)的存在，而給他以相對(duì)的存在，并且“我”轉(zhuǎn)移到共同體中去，以便使各個(gè)人不再把自己看作一個(gè)獨(dú)立的人，而只看作共同體的一部分。’由此可見，如果制度是規(guī)范的，我們的一切社會(huì)行為都是正常并且有序的.。醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是存在于醫(yī)療市場(chǎng)混亂的社會(huì)背景下，我們通過制度的規(guī)范來糾正醫(yī)療市場(chǎng)的不良秩序可為首選對(duì)策。所以，我們可以在制度社會(huì)學(xué)的視角下找到以制度規(guī)范為途徑來根本地解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題。從而我們可以通過制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)來達(dá)到規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。

　　四、制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

　　隨著我們市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，加速了社會(huì)結(jié)構(gòu)的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會(huì)有一種現(xiàn)象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來正義觀的進(jìn)步。這樣造成了制度不規(guī)范。并且，隨著改革不斷深入，社會(huì)各階層利益不斷分化調(diào)整，也出現(xiàn)了一些制度不規(guī)范的問題。追其根源，在我們現(xiàn)在的社會(huì)文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規(guī)范的。因此，為了可以實(shí)現(xiàn)制度規(guī)范，有學(xué)者提出日常生活是制度規(guī)范的基礎(chǔ)。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規(guī)范的基礎(chǔ)，是因?yàn)槲覀兛梢詫⒆约鹤钫鎸?shí)的狀態(tài)展現(xiàn)出來。由于民眾會(huì)對(duì)制度的事情產(chǎn)生共鳴并進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此，我們就會(huì)通過日常人際交流活動(dòng)來感知什么制度才是規(guī)范的。我們上面所談及的是可以稱之為思想觀念來對(duì)制度規(guī)范進(jìn)行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟(jì)生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監(jiān)督制衡機(jī)制來輔助制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)。將其考慮到我們的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究中，我們可以將監(jiān)督制衡機(jī)制分為內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制和外部監(jiān)督制衡機(jī)制。一方面，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制。我們知道醫(yī)療服務(wù)體系中存在著公共權(quán)力，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療服務(wù)體系中存在著平級(jí)部門與上下級(jí)的關(guān)系。如果我們將內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制分為平行監(jiān)督制衡機(jī)制和縱向監(jiān)督制衡機(jī)制，并設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。不過我們?cè)谶\(yùn)用內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制的同時(shí)，還應(yīng)理順醫(yī)療體系內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，大體可以從兩個(gè)方面入手：第一，改善行政的監(jiān)督制衡；第二，健全司法監(jiān)督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)，這是會(huì)帶來很高成本的。另一方面，加強(qiáng)外部監(jiān)督制衡機(jī)制。外部監(jiān)督制衡主要是醫(yī)療體系職能部門與社會(huì)大眾之間的關(guān)系，近年來，由于網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)輿論的規(guī)模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢(shì)，其對(duì)公共權(quán)力的監(jiān)督制衡作用也顯現(xiàn)出前所未有的力度和深度。不過，我們還是應(yīng)該通過提高公民意識(shí)，使其具備一定的知識(shí)水平，這樣反饋出來的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)體系的公眾參與方能達(dá)到一個(gè)更高的高度上。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]徐曉海.論制度正義實(shí)現(xiàn)的有效途徑[J].長(zhǎng)白學(xué)刊，20xx，（3）.

　　[2]徐曉海.社會(huì)轉(zhuǎn)型中的制度公正問題的反思[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），20xx，（5）.

　　[3]王美文.公共權(quán)力二元監(jiān)督制衡機(jī)制與效能優(yōu)化[J].科學(xué)社會(huì)主義，20xx，（6）.

　　[4]董才生.論制度社會(huì)學(xué)在當(dāng)代的構(gòu)建[J].江蘇社會(huì)科學(xué)，20xx，（3）.

　　[5]韓煦.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究[D].吉林大學(xué)，20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文15

　　[摘要]文章利用兩個(gè)縣597戶農(nóng)戶樣本數(shù)據(jù)，采用Logistic模型分析了影響農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險(xiǎn)意愿的主要因素。研究結(jié)果表明，農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿總體上非常強(qiáng)烈，家庭收入、健康狀況、對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度、文化程度以及子女?dāng)?shù)量是影響保險(xiǎn)需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對(duì)小額保險(xiǎn)需求的影響不大。由于小額醫(yī)保與新農(nóng)合在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來。

　　[關(guān)鍵詞]農(nóng)戶;小額醫(yī)療保險(xiǎn);Logistic模型

　　隨著我國農(nóng)村扶貧工程的實(shí)施及社會(huì)保障方式的改革，農(nóng)民對(duì)小額保險(xiǎn)的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監(jiān)會(huì)《農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》中確立了試點(diǎn)推行小額人身保險(xiǎn)，20xx年“中央1號(hào)文件”明確提出要“發(fā)展農(nóng)村小額保險(xiǎn)”。截至20xx年底，全國范圍內(nèi)農(nóng)村小額保險(xiǎn)累計(jì)承保超過1110萬人次，承保收入超過2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農(nóng)村小額保險(xiǎn)的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達(dá)5000萬人次。在首批試點(diǎn)過程中，各地應(yīng)著力推廣多種形式的小額醫(yī)療保險(xiǎn)，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，擇機(jī)推出可承保多病種的小額醫(yī)療保險(xiǎn)，為農(nóng)村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關(guān)心的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)新農(nóng)合不能滿足農(nóng)戶潛在醫(yī)療需求的不足。

　　在對(duì)小額醫(yī)療保險(xiǎn)的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫(yī)療支出模型，研究農(nóng)戶的醫(yī)療需求水平以及農(nóng)戶潛在的醫(yī)療需求規(guī)模及意愿，分析小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)生存空間，這不但有利于分析影響小額保險(xiǎn)需求的因素，而且有助于確定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和繳費(fèi)水平，有助于明確小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位。

　　一、小額醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響因素分析

　　小額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其需求影響因素可以比照同類的研究。當(dāng)前學(xué)界對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)需求進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素，所采用的數(shù)據(jù)既有宏觀數(shù)據(jù)，又有微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關(guān)聯(lián)分析、相關(guān)性分析。如毛瑛(20xx)對(duì)西安地區(qū)的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、戶籍類型是影響靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的微觀數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工代際之間差異是影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的主要因素等。

　　雖然影響個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素有很多，但如果假設(shè)個(gè)人是理性的，農(nóng)戶在決定是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)會(huì)對(duì)這項(xiàng)決策的成本和收益進(jìn)行比較。參加醫(yī)療保險(xiǎn)需要付出的直接成本是支付一定量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這意味著家庭開支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時(shí)，農(nóng)戶也能從參加醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得收益，其中最主要的是通過醫(yī)療費(fèi)的減免降低家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，當(dāng)然，不同的補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過對(duì)上述成本收益的比較，只有當(dāng)農(nóng)戶認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的凈收益大于零，即參加醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是合算的，他才會(huì)接受這一制度。因此，一方面，農(nóng)戶的潛在健康需求決定了潛在的保險(xiǎn)需求;

　　另一方面，農(nóng)戶的保費(fèi)支付能力決定了潛在保險(xiǎn)需求的實(shí)現(xiàn)程度，通過這兩個(gè)方面的分析可以發(fā)現(xiàn)影響?zhàn)B老保險(xiǎn)需求的各種因素。綜上，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素做如下歸類：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養(yǎng)比、期望壽命等人口指標(biāo)都可能會(huì)影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認(rèn)為健康狀況對(duì)人們的醫(yī)療保險(xiǎn)需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫(yī)療開支視為衡量健康狀況的指標(biāo)，家庭在過去年份(或月份)的醫(yī)療支出越高，愿意或?qū)嶋H參加醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性就越高。這實(shí)際上反映了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的逆選擇現(xiàn)象，健康狀況差的人由于患病概率高、預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用高而希望參加醫(yī)療保險(xiǎn)，健康狀況好的人則因?yàn)轭A(yù)期參加醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期效益成本比不高而傾向于自我保險(xiǎn)。

　　2.經(jīng)濟(jì)因素。影響家庭經(jīng)濟(jì)的因素包括家庭收入水平、收入來源、家庭財(cái)富狀況、獲取借款的能力、農(nóng)戶家庭土地?cái)?shù)量等因素。家庭經(jīng)濟(jì)狀況可能會(huì)對(duì)農(nóng)戶的參加意愿產(chǎn)生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經(jīng)濟(jì)狀況的指標(biāo))越高，農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的承受能力越強(qiáng)，因繳費(fèi)困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負(fù)向的影響，家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)，同樣的醫(yī)療開支對(duì)家庭產(chǎn)生的影響就越小，這樣的農(nóng)戶對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的厭惡程度和規(guī)避傾向就不是特別強(qiáng)烈。

　　3.社會(huì)因素。不同的個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征(主要是戶主的)會(huì)影響到農(nóng)民對(duì)小額保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)保險(xiǎn)功能的理解和對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。Grossman(1975)在著名的人力資本模型中將健康與消費(fèi)作為效用的兩個(gè)組成部分，認(rèn)為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關(guān)的關(guān)系，但實(shí)質(zhì)上兩者之間并不存在直接的因果關(guān)系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)文化程度與健康需求和投保意愿呈現(xiàn)正相關(guān)，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認(rèn)為文化程度較高的個(gè)人普遍具良好的工作環(huán)境和穩(wěn)定的收入來源，因而具備保費(fèi)支付能力，因此，教育水平通過收入水平影響到投保意愿。

　　4.農(nóng)戶所在社區(qū)的特征。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的'組織、管理、籌資、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)均是在社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行的，因此，農(nóng)戶所在社區(qū)的特征對(duì)其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險(xiǎn)行為，并且指出，在缺乏正式的保險(xiǎn)機(jī)制的情況下，傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會(huì)能夠自發(fā)形成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。Plateau通過博弈模型證明了這種互助關(guān)系缺乏有效的約束，在有正式保險(xiǎn)機(jī)制的情況下，當(dāng)投保成本足夠低時(shí)，很難繼續(xù)維持下去。

　　5.其他醫(yī)療保障形式的影響。目前農(nóng)村地區(qū)還存在多種正式或非正式的健康風(fēng)險(xiǎn)保障形式，包括在政府推動(dòng)的合作醫(yī)療制度、兒童計(jì)劃免疫制度、孕產(chǎn)婦保健保償制度、學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)等，農(nóng)村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過資金或?qū)嵨锞柚�、幫忙照顧患者、代替患者勞�?dòng)等方式給予患病家庭支持也是農(nóng)村傳統(tǒng)的一種非正式風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

　　二、數(shù)據(jù)、研究方法與估計(jì)結(jié)果

　　本文的數(shù)據(jù)來源于中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心20xx年“新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究”課題組對(duì)廣東省云浮市各縣的農(nóng)戶進(jìn)行入戶調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及到農(nóng)戶的基本情況、收入與儲(chǔ)蓄習(xí)慣、風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理策略、對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知以及醫(yī)療需求等。

　　在調(diào)研中，我們向農(nóng)戶介紹了一種虛擬的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品：它的保障范圍與合作醫(yī)療相同，每人每年只需交30元，就可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用總額的40%，最高報(bào)銷額度是5萬元(比如合作醫(yī)療的報(bào)銷比例為30%，那么加上這種醫(yī)療保險(xiǎn)，總的報(bào)銷比例就可達(dá)到70%)。為了獲得農(nóng)戶對(duì)這種保險(xiǎn)124的投保意愿，首先詢問受訪者的購買意愿，對(duì)于愿意購買的，追問其購買的原因;對(duì)于不愿購買的，追問其不愿購買醫(yī)療保險(xiǎn)的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價(jià)格接受這款產(chǎn)品。

　　在受訪農(nóng)戶中，明確表示愿意投保的有171人，占總?cè)藬?shù)的32.02%;不愿投保的有301人，占總?cè)藬?shù)的56.7%。在未參加新農(nóng)合的59人中，有27人愿意購買此商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，所占比例為45.8%;

　　在參加合作醫(yī)療的475人中，有30.3%的人愿意購買此保險(xiǎn)，可以看出，即使參加了新農(nóng)合也會(huì)有人購買這種保險(xiǎn)。部分沒有參加新農(nóng)合的個(gè)人也愿意投保。

　　在數(shù)據(jù)處理過程中，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic回歸處理。首先通過自變量與因變量間的交互分類分析和等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn);然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。

　　最后，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，由于數(shù)據(jù)是未分類數(shù)據(jù)，故采用最大似然logistic估計(jì)。

　　對(duì)具有投保意愿的人群進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求具有顯著影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養(yǎng)比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數(shù)為0.086>0，反映了個(gè)人的期望壽命與醫(yī)療保險(xiǎn)需求之間的正相關(guān)關(guān)系，人們當(dāng)期的生活滿意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對(duì)壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強(qiáng)烈;家庭撫養(yǎng)比與投保意愿的系數(shù)為0.424，這與撫養(yǎng)比與養(yǎng)老保險(xiǎn)的投保意愿相一致，說明撫養(yǎng)比較高的家庭，醫(yī)保投保意愿較高，而且這一結(jié)論具有很強(qiáng)的顯著性;健康狀況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響的值為1.424>1，說明健康狀況越差，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求意愿越強(qiáng)烈，表明醫(yī)療保險(xiǎn)的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。

　　2.在人口因素中，對(duì)保險(xiǎn)購買意愿沒有顯著影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫(yī)療保險(xiǎn)的購買意愿的系數(shù)為0.005>0，說明隨著年齡的增大投保意愿可能增強(qiáng)，但這一結(jié)論沒有通過假設(shè)檢驗(yàn)，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶主年齡較大，當(dāng)其子女都是成人時(shí)，戶主患病時(shí)可以得到子女的經(jīng)濟(jì)援助，因而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求較低;其二，當(dāng)戶主年齡較小時(shí)，其子女尚未成年之時(shí)，醫(yī)療保健開支是家庭的重要組成部分，對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)壓力比較大，因而此類家庭對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求比較大。而性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買意愿并沒有顯著影響，原因在于農(nóng)村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買醫(yī)療保險(xiǎn)都是由男性戶主作決定的，受統(tǒng)計(jì)樣本中女性戶主數(shù)量較少的限制，戶主性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)購買意愿的影響并不顯著。婚姻狀況并未進(jìn)入最后的回歸模型，說明婚姻狀況對(duì)預(yù)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用并不明顯。

　　3.在經(jīng)濟(jì)因素方面，農(nóng)戶人均年收入會(huì)顯著影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強(qiáng)烈，以年人均收入12000元為對(duì)照組，按照收入從高到低，發(fā)生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說明家庭收入和醫(yī)療保險(xiǎn)需求并不呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農(nóng)戶借款的容易程度與投保意愿也呈正相關(guān)，而且在5%的水平上具有顯著性，說明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。

　　對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度是影響個(gè)人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著性，說明在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)，獲取農(nóng)戶的信任至關(guān)重要。

　　4.在社會(huì)影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強(qiáng)烈，說明文化水平較高的農(nóng)戶可能更加懂得利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);是否參加新農(nóng)合對(duì)投保意愿的影響也很顯著，說明農(nóng)戶參加新農(nóng)合后購買小額醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿會(huì)明顯降低。對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，新農(nóng)合對(duì)小額醫(yī)療保險(xiǎn)具有一定的替代性，在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，雖然到鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心的距離對(duì)個(gè)人投保意愿的影響并不顯著，但也可以發(fā)現(xiàn)，較為偏僻的村落接受到的保險(xiǎn)信息更少，并且保險(xiǎn)購買和索賠都感覺不方便，這在一定程度上削弱了農(nóng)戶的保險(xiǎn)需求意愿。

　　三、結(jié)論

　　通過患病概率模型和醫(yī)療支出模型考察了影響農(nóng)村居民患病概率和醫(yī)療支出的諸多因素，發(fā)現(xiàn)個(gè)人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險(xiǎn)與個(gè)人的患病概率和醫(yī)療支出顯著相關(guān)，農(nóng)村居民的醫(yī)療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求行為。通過Logistic模型發(fā)現(xiàn)，家庭收入、健康狀況、對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度、文化程度以及子女?dāng)?shù)量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對(duì)小額保險(xiǎn)需求的影響不大。這些結(jié)論的提出具有一定現(xiàn)實(shí)意義和政策價(jià)值。

　　1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預(yù)防措施會(huì)降低疾病的發(fā)生率;農(nóng)戶的文化程度越高，對(duì)健康的關(guān)注會(huì)降低疾病的發(fā)生率。說明農(nóng)村疾病預(yù)防和健康知識(shí)的普及工作的重要性，通過宣傳，可以提高農(nóng)民的健康意識(shí)，可以減少他們的患病概率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

　　2.農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了農(nóng)民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)戶的疾病發(fā)生率卻比較高，說明醫(yī)保的推廣中存在明顯的逆選擇現(xiàn)象。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度必須考慮道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，在保險(xiǎn)基金的籌資中留足準(zhǔn)備金。

　　3.隨著農(nóng)村人口老齡化程度的加劇，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的償付壓力將逐漸增大，而目前關(guān)于人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力的定量測(cè)算就顯得極為必要。

　　4.家庭規(guī)模是影響醫(yī)療開支的重要因素，人口規(guī)模較大的家庭中，老人的贍養(yǎng)越充分，但是隨著我國農(nóng)村家庭規(guī)模的縮小，包括醫(yī)療、養(yǎng)老在內(nèi)的老人贍養(yǎng)問題將愈加嚴(yán)重，所以，在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建中應(yīng)該特別關(guān)注老人醫(yī)療保險(xiǎn)問題，可以嘗試建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，更好地解決“老有所醫(yī)”的問題。

　　5.農(nóng)村居民的醫(yī)療支出占總收入的比例還很小，農(nóng)民的醫(yī)療支出收入彈性僅為0.359，說明農(nóng)戶的收入水平還不高，對(duì)健康和醫(yī)療還不夠重視，但是隨著農(nóng)民收入水平的提高，農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求勢(shì)必會(huì)加速膨脹。

　　6.小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間狹小。因?yàn)樾☆~醫(yī)保與新農(nóng)合與在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，新農(nóng)合已經(jīng)保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門診項(xiàng)目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來，或是以保障大病重疾為主，或是在新農(nóng)合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過高，則容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費(fèi)方式和保障范圍上作出靈活調(diào)整，因此，小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間不大。實(shí)質(zhì)上，新農(nóng)合是一項(xiàng)有政府補(bǔ)貼的小額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，通過資金托管、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、運(yùn)營(yíng)監(jiān)督等方式參與新農(nóng)合管理，提高新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)效率。

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